Las directrices de las sociedades urológicas europea y estadounidense para el carcinoma de próstata localizado muestran que la prostatectomía radical, la braquiterapia de “baja tasa de dosis” (LDR) y la radioterapia externa tienen una eficacia comparable en términos de supervivencia libre de recidiva del PSA a largo plazo. Por lo tanto, el paciente bien informado elegirá su terapia principalmente en función de los efectos secundarios del método. Sin embargo, los datos sobre incontinencia urinaria, función eréctil, disfunción miccional vesical y toxicidad rectal son escasos y las comparaciones resultan difíciles. En Suiza, todas las braquiterapias se registran prospectivamente en un registro nacional desde el 1 de enero de 2005. La evaluación en curso dibuja un panorama siempre positivo para la braquiterapia LDR.
Existen tres procedimientos establecidos para el tratamiento del carcinoma de próstata clínicamente localizado (T1-2 N0 M0): la prostatectomía radical, la braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR) y la radioterapia percutánea [1,2]. Otras opciones terapéuticas como la crioterapia, los ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU), la ablación tumoral intersticial con radiofrecuencia (RITA) y la braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) (poscarga con iridio-192) aún deben considerarse experimentales, ya que, por un lado, sólo existen unos pocos estudios de casos y controles y, por otro, no se dispone de un seguimiento a largo plazo.
El consejo que se da a un paciente sobre la terapia depende de varios factores: Eficacia del tipo de terapia (resultado oncológico a largo plazo), efectos secundarios, preferencia del paciente y del médico tratante, así como otros factores como el coste del tratamiento, la duración de la hospitalización, etc. No existe ni existirá en el futuro un estudio prospectivo aleatorizado con el fin de comparar los tres tipos de terapia. El paciente se enfrenta a una abundancia de información no validada (prensa no especializada, internet), y el médico que le atiende no pocas veces se inclina por citar aquellos estudios científicos que muestran con buenos ojos su tipo de terapia preferida.
Basándose en informes alentadores procedentes de EE.UU., las clínicas de urología y radiooncología del Hospital Cantonal de San Gall, en estrecha colaboración, fueron las primeras en Suiza en iniciar la braquiterapia LDR en marzo de 2001 [3]. Posteriormente se añadieron otros once centros.
Técnica de braquiterapia LDR
El término braquiterapia deriva de la palabra griega “brachys” (cerca/corto), ya que las fuentes de radiación se colocan directamente en el órgano tumoral. Los implantes (semillas) del tamaño de un grano de arroz contienen un radioisótopo (yodo-125 o paladio-103) encerrado en una cápsula de titanio. Dependiendo del tamaño de la próstata, suelen insertarse entre 30 y 70 semillas de este tipo en la próstata, donde permanecen de por vida. La inserción se realiza por vía percutánea desde el perineo a través de 15-30 agujas huecas (Fig. 1-3). El yodo-125 utilizado en Suiza emite rayos X de baja energía y tiene una vida media de unos 60 días. La intervención se realiza bajo anestesia general; la hospitalización es breve, de tres días, y la paciente puede reincorporarse rápidamente al trabajo. No son necesarias precauciones especiales de protección radiológica, ya que la tasa de dosis medible fuera del paciente está muy por debajo del valor máximo permitido. La planificación y aplicación de la braquiterapia LDR se lleva a cabo en cooperación interdisciplinar entre urólogos, físicos médicos y radiooncólogos.
Indicaciones
Gracias a la determinación generalizada del antígeno prostático específico (PSA), la mayoría de los carcinomas de próstata se detectan hoy en día en un estadio precoz y, por tanto, también cumplen los requisitos para la implantación de semillas (Tab. 1). La braquiterapia moderna se utiliza en EE.UU. desde 1985 y su importancia es cada vez mayor. La braquiterapia LDR es una prestación obligatoria del seguro de enfermedad en Suiza desde el 1 de enero de 2005. Una condición para la cobertura de los costes es el registro prospectivo de todos los datos sobre la base de un protocolo detallado.
Registro suizo
La Oficina Federal de Salud Pública (OFSP) de Berna ha designado al Hospital Cantonal de San Gall como centro coordinador para el registro y la evaluación de todas las braquiterapias realizadas en Suiza desde principios de 2005. En junio de 2014 se había tratado a 1294 pacientes (edad media 64 años, rango 43-82 años). La recogida de datos tendrá lugar inmediatamente antes de la intervención y, a continuación, 6 semanas y 6, 12, 24, 36 y 84 meses después de la implantación de las semillas. La atención se centra principalmente en los efectos secundarios y la calidad de vida. El paciente cumplimenta de forma independiente tres cuestionarios en los puntos temporales especificados: “QLQ-C30” de la EORTC, “Índice internacional de la función eréctil” (IIEF) y “Puntuación internacional de los síntomas prostáticos” (IPSS). Además, se registran los “acontecimientos adversos” (versión 3.0), la medicación, el flujo urinario y la orina residual posmiccional, el grado de continencia y el número de cualquier presentación, así como el PSA sérico. Los datos dosimétricos se comprueban una vez al cabo de seis semanas mediante el método de fusión de imágenes (IRM y TC). Si la distribución de la dosis es insuficiente, las “zonas frías” se pueden pinchar en una segunda sesión, pero esto sólo ocurre en el 2,3% de los casos [4].
Eficacia oncológica
Las dos sociedades urológicas más importantes y de mayor tamaño -la Asociación Europea de Urología (EAU) y la Asociación Urológica Americana (AUA)- han publicado sus directrices revisadas sobre el cáncer de próstata [1,2]. La metodología era diferente, pero las conclusiones relativas al tratamiento del carcinoma de próstata clínicamente localizado son en gran medida idénticas.
En un análisis costoso y laborioso que duró varios años, los expertos estadounidenses evaluaron los 592 artículos en inglés de los años 1991-2004 que ofrecían resultados oncológicos sobre el tema del tratamiento del carcinoma de próstata T1-T2. La supervivencia libre de recidiva del PSA a los siete años -estratificada por grupos de riesgo- no fue diferente en los tres brazos terapéuticos: prostatectomía, braquiterapia y radioterapia externa. Dado que la recurrencia bioquímica es muy rara tras este periodo de progresión, es poco probable que estos datos cambien incluso con una observación prolongada [5].
Las directrices de la EAU abarcan un espectro más amplio y están más orientadas a la práctica, por lo que son menos rigurosas en cuanto al alcance del análisis de los datos. La conclusión, al igual que la de la AUA, es que la prostatectomía radical, la braquiterapia LDR y la radioterapia externa logran resultados oncológicos comparables a largo plazo, y ninguna terapia es superior o inferior a otra en este sentido [6,7].
Efectos secundarios
Los tres principales efectos adversos de todas las opciones de tratamiento son sobre la vejiga urinaria, la función eréctil y el recto. La tabla 2 muestra un resumen cualitativo de los efectos secundarios basado en un análisis bibliográfico estructurado [8]. Los principales efectos secundarios de la braquiterapia son los problemas de micción obstructiva, comparables a los de la hiperplasia benigna de próstata. Las causas son un aumento del edema y del volumen debido a las semillas. Los síntomas pueden durar varios meses y la mayoría de los pacientes necesitan un bloqueante temporal de los receptores α-1. En raras ocasiones, incluso está indicada una resección transuretral de la próstata posterior. En cuanto a la función eréctil, la regla general es que después de cinco años, el 50% de los pacientes sigue siendo potente, mientras que la otra mitad responde bien a los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo). Suele haber menos disfunción eréctil completa tras la braquiterapia que tras las otras dos terapias. Sin embargo, de ello no se desprende ninguna prueba científica.
La calidad de vida relacionada con la salud tras la prostatectomía radical retropúbica o la braquiterapia LDR se estudió retrospectivamente en nuestra clínica mediante cuestionarios [9]. Tras un seguimiento medio de 24 meses (5-53 meses), los pacientes calificaron el estado de salud global tras la cirugía con
78 sobre 100 puntos y tras la braquiterapia con 83 sobre 100 puntos. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Una serie prospectiva más amplia de EE.UU. llegó a conclusiones similares [10].
Mensajes para llevarse a casa
- La braquiterapia LDR, la radioterapia percutánea y la prostatectomía radical son las tres formas de terapia curativa para el carcinoma de próstata localizado reconocidas por todas las directrices.
- La ausencia bioquímica de recidiva (sin aumento del PSA) es casi idéntica para los tres procedimientos en el curso a largo plazo.
- Debido a los diferentes perfiles de efectos secundarios, es importante una cuidadosa selección de los pacientes y un asesoramiento imparcial e individualizado.
- La experiencia a largo plazo con braquiterapia LDR en Suiza confirma los buenos resultados de las series internacionales.
Prof. Dr. med. Hans-Peter Schmid
Dr. Ladislav Prikler
Literatura:
- Heidenreich A, et al: Directrices de la EAU sobre el cáncer de próstata. Parte 1: cribado, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad clínicamente localizada. Eur Urol 2011; 59 (1): 61-71.
- Thompson I, et al: Directrices para el tratamiento del cáncer de próstata clínicamente localizado: actualización de 2007. J Urol 2007; 177(6): 2106-2131.
- Prikler L, et al: Braquiterapia del carcinoma de próstata localizado: un nuevo procedimiento de tratamiento en Suiza. Schweiz Med Forum 2003; 3: 765-767.
- Putora PM, et al: Reimplantación tras una braquiterapia primaria de próstata permanente de 125-I insuficiente. Radiat Oncol 2013; 8(1): 194.
- Peinemann F, et al: Braquiterapia intersticial permanente de baja tasa de dosis para pacientes con cáncer de próstata localizado: una revisión sistemática de ensayos clínicos controlados aleatorizados y no aleatorizados. Eur Urol 2011; 60: 881-893.
- Sylvester JE, et al: Supervivencia libre de recaída bioquímica, supervivencia por causa específica y supervivencia global a los quince años tras la braquiterapia de próstata con I(125) en el cáncer de próstata clínicamente localizado: experiencia de Seattle. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81(2): 376-381.
- Taira AV, et al: Resultados a largo plazo del cáncer de próstata clínicamente localizado tratado con braquiterapia intersticial permanente. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79(5): 1336-1342.
- Jani AB, et al: Cáncer de próstata precoz: toma de decisiones clínicas. Lancet 2003; 361: 1045-1053.
- Wyler SF, et al: Calidad de vida relacionada con la salud tras la prostatectomía radical y la braquiterapia de baja tasa de dosis para el cáncer de próstata localizado. Urol Int 2009; 82 (1): 17-23.
- Sanda MG, et al: Calidad de vida y satisfacción con el resultado entre los supervivientes de cáncer de próstata. N Engl J Med 2008; 358 (12): 1250-1261.
