La prevalencia de la artritis reumatoide (AR) es común y la aparición de la enfermedad se produce sobre todo en los primeros años de la edad adulta. Esto significa que como médico tiene muchas décadas para trabajar con los pacientes, pero sólo unas pocas semanas para lograr la remisión. En el congreso de la DGRh celebrado en Dresde se debatió lo estrecha que es en realidad esta ventana temporal.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica. Hasta aquí, todo conocido y que debe leerse en todos los libros de texto. Esto significa que los reumatólogos se enfrentan a una enfermedad que afecta a todo el organismo. Es crónica porque no puede haber curación espontánea en una situación en la que se ha ordenado al sistema inmunitario que destruya los propios tejidos del organismo. “Sabemos que nuestros pacientes viven 10 años menos que la población sana si no reciben tratamiento, pero los pacientes tratados viven 3 años más que la población sana no tratada”, explicó el profesor Dr. Hendrik Schulze-Koops, de la Unidad de Reumatismo de la Clínica Médica y Policlínica IV del Hospital Universitario Ludwig Maximilian de Múnich. “Porque estamos interfiriendo en los mecanismos inflamatorios que acaban con la vida en muchos aspectos del organismo. Deberíamos ser conscientes de ello cuando hablamos de remisión”.
Como explicó el experto, la edad adulta temprana es una fase en la que el paciente es indolente. No acude a un reumatólogo por voluntad propia cuando aparecen los primeros síntomas. En su lugar, como mucho, acude al médico de cabecera, que le da unas pastillas. Para cuando se presenta realmente a un especialista, ya se ha perdido gran parte de lo que se puede conseguir con la terapia farmacológica. En este contexto, el Prof. Schulze-Koops señaló con rotundidad que la AR “no es una enfermedad de las articulaciones que duele un poco”. Por el contrario, se asocia a una importante comorbilidad y mortalidad. Y la remisión debe referirse a todo, incluidas las comorbilidades, desde la enfermedad cardiovascular hasta la depresión y la osteoporosis, de lo contrario no es una verdadera remisión.
De crucial importancia es el hecho de que se trata de una enfermedad autoinmune. Al fin y al cabo, el sistema inmunológico está ahí para eliminar un peligro lo antes posible. El reumatólogo nos recordó la vieja regla de oro según la cual solemos sufrir una infección aguda durante exactamente 9 días: 3 días de actividad, 3 días de eliminación, 3 días de parada. “Con la AR, cuánto se tarda en ir al médico: de 7 a 9 meses”. Durante este tiempo, el sistema inmunitario tiene la oportunidad de participar activamente en la eliminación de la diana del paciente. Y el objetivo es el tejido conjuntivo. Aquí es donde tenemos que empezar si queremos conseguir que más personas con AR entren en remisión de forma eficaz en el futuro. Porque si se sigue dando vía libre al sistema inmunitario contra un microorganismo y a veces se esperan nueve meses antes de intervenir finalmente (en lugar de los nueve días que se tardarían fisiológicamente), entonces simplemente se pierde demasiado terreno.
El embarazo no es una terapia permanente
Lane & Griffith definieron la AR ya en 1890 como una de las enfermedades más refractarias e intratables que pueden afectar al cuerpo humano. El Prof. Schulze-Koops también recordó un texto de 1936 en el que se afirmaba que la forma más fácil de conseguir que una paciente con AR entrara en remisión era quedarse embarazada. – “Pero no es una terapia permanente”. Sin embargo, este ejemplo muestra lo frustrante que ha sido el curso de la enfermedad para muchos médicos en el último siglo. Así pues, las remisiones “relativamente completas” eran tan raras que se consideraban una curiosidad médica.
Realidad del suministro 2019
En cambio, la situación en 2019 ha mejorado indiscutiblemente, aunque a un nivel todavía preocupantemente bajo. Gracias a una detección más precoz, la progresión no es tan intensa como hace 30 o 40 años. Sin embargo, la realidad de la atención con los nuevos biológicos hoy en día es de un 25-30% de remisión clínica (Fig. 1). “Pero ése no puede ser el objetivo”, dijo sucintamente el experto.
En el curso de la AR, los focos que luego son radiológicamente llamativos se crean en el primer año y son detectables. Un paciente con AR, totalmente radiografiado, casi no presenta erosión en los primeros 12 meses. Entre el primer y el segundo año, el 70% de la erosión que puede verse más tarde puede predecirse radiológicamente. Al año siguiente el 100%. “En otras palabras: Si espero 2 años con mi paciente hasta que sea tratado, entonces todo está perdido”, afirma el Prof. Schulze-Koops. “No hay remisión radiológica que se produzca sobre la base de cambios erosivos de relleno” (Fig. 2).
El curso de la enfermedad depende de las primeras semanas. Un trabajo sueco de 1995 aleatorizó a un grupo de pacientes y los trató durante 8 meses con placebo y después con FAME o con FAME desde el principio. (Fig. 3). El curso radiológico muestra que en los primeros 8 meses la brecha se ensancha, y después se ensancha aún más, aunque la terapia sea idéntica a partir de ese momento. “Cuanto más tarde lleguemos, más déficits funcionales tendremos y más rápido será el impulso de destrucción que no podremos recuperar”, concluyó el reumatólogo.
Unas semanas son cruciales
La duración de la enfermedad de los pacientes ambulatorios en el primer contacto con un reumatólogo en 1994 fue de 2 años de media. En 2015 fueron 7 meses. Sólo eso ya es un progreso incuestionable. Sin embargo: la directriz S2e de 2018 sobre el tratamiento de la AR con fármacos modificadores de la enfermedad establece que el tratamiento con DMARD debe iniciarse tan pronto como se diagnostique la AR, y que el inicio más precoz posible para la AR recién diagnosticada debe ser “óptimamente dentro de las 12 semanas del inicio de los síntomas” – no a los 7 meses.
¿Por qué son tan importantes estas pocas semanas? – El Prof. Schulze-Koops lo demostró utilizando los datos de un metaanálisis compuesto por los estudios originales de inducción de la remisión de los biológicos (Fig. 4) . Aquí se demostró lo alta que es la probabilidad de conseguir que un paciente entre en remisión. La línea de tiempo representa una semana. En consecuencia, cada semana de retraso en el tratamiento reduce en un 1% la probabilidad de que un paciente entre en remisión. “Y ahora piense: 7 meses hasta que un paciente con AR es remitido a un reumatólogo en Alemania multiplicado por 4 semanas (0,7×12×4) hace un 34% – perdemos un tercio de la oportunidad de poner al paciente en remisión por la forma en que lo introducimos en la terapia”.
El hecho de que la mayoría de los pacientes sólo se presenten cuando la enfermedad inmunológica ya ha alcanzado un nivel que hace imposible volver a tener la AR bajo control es, según el experto, el punto central que los reumatólogos tendrán que abordar en el futuro. Por ello, concluyó su llamamiento a los colegas para que abran las consultas de artritis incluso antes y prefieran posponer a un paciente con una enfermedad crónica para acercarse así al objetivo de la remisión.
Resumen
- La AR es frecuente, crónica, causa una grave destrucción de huesos y articulaciones y se asocia a una serie de manifestaciones extramusculoesqueléticas potencialmente mortales.
- El inicio temprano de una terapia inmunosupresora adecuada puede cambiar el curso de la AR y prevenir de forma fiable las complicaciones características.
- Cada semana (!) de retraso en la terapia reduce la probabilidad de alcanzar la remisión en un 1%.
- La AR es frecuente, provoca la destrucción del cartílago y el hueso y se asocia a una importante comorbilidad. Es una enfermedad del sistema inmunitario activado y NO un trastorno de dolor musculoesquelético.
Fuente: Simposio de la industria “Hablemos de las JAK”, Organizador: AbbVie
InFo PAIN & GERIATRY 2019; 1(1): 24-25 (publicado el 24.11.19, antes de impresión).
PRÁCTICA GP 2019, 14(12): 20-22
