Cambios en el concepto de enfermedad: implicaciones para la terapia biológica

Hoy en día la psoriasis ya no se entiende como una enfermedad exclusiva de la piel, sino más bien como una enfermedad sistémica. Los productos biológicos intervienen específicamente en el proceso de la enfermedad y han revolucionado las opciones de tratamiento. Hay que tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir la sustancia activa adecuada para cada individuo.

En Suiza, la psoriasis afecta a cerca del 2% de la población [1]. La enfermedad cutánea sistémica crónica se manifiesta como psoriasis en placas en el 90% de los casos y conlleva restricciones considerables en la calidad de vida [1,2]. Los afectados tienen un mayor riesgo de desarrollar comorbilidades, como enfermedades cardiovasculares, depresión, síndrome metabólico, enfermedades articulares y enfermedad inflamatoria intestinal (cuadro ) [2]. Hoy en día, la psoriasis se entiende como una enfermedad sistémica inflamatoria en la que las citoquinas proinflamatorias desempeñan un papel importante, explica el Dr. Thomas M. Kündig, director del Departamento de Dermatología del Hospital Universitario de Zúrich [3].

Enfermedad sistémica compleja

Diversas investigaciones realizadas en los últimos años demuestran que existen correlaciones con las enfermedades cardiovasculares, entre otras cosas. El Prof. Kündig se refiere a un estudio británico de base poblacional muy citado y publicado hace unos quince años, en el que Gelfand et al. Datos de pacientes con psoriasis (n=130 976) comparados con controles sanos (n=556 995) [4]. El intervalo de edad era de 20 a 90 años, y en el grupo de pacientes con psoriasis había 127.139 con un curso leve y 3.837 con un curso grave. Se descubrió que la psoriasis era un factor de riesgo independiente de infarto de miocardio, y que el mayor riesgo afectaba a los pacientes más jóvenes con psoriasis grave. El riesgo relativo (RR) de infarto de miocardio fue de 1,29 (IC del 95%; 1,14-1,46) para un paciente de 30 años con psoriasis leve y de 3,10 (IC del 95%; 1,98-4,86) para la psoriasis grave, por lo que la gravedad desempeña un papel importante. Con el tiempo, los investigadores llegaron a una comprensión cada vez más diferenciada de la base molecular de estas relaciones. Hoy en día se asume que la psoriasis puede caracterizarse tanto por las partes de una enfermedad inmunológica como por las de una enfermedad autoinflamatoria, afirma el Prof. Kündig. Así pues, la psoriasis es una enfermedad sistémica inflamatoria, por lo que también deben tenerse en cuenta las comorbilidades en el tratamiento. El panorama terapéutico ha cambiado, especialmente en el caso de la psoriasis en placas moderada y grave, y han aumentado las exigencias en cuanto al resultado del tratamiento. Hoy en día, los productos biológicos permiten liberarse de los síntomas y recuperar la calidad de vida (resumen 1, tabla 1).

Estrategia de terapia individual

Con las terapias biológicas disponibles hoy en día, los pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave pueden conseguir un alivio rápido y duradero de los síntomas y una mejora sostenida de su calidad de vida. En vista de la variedad de sustancias aprobadas (Tab. 1 ), cada vez es más importante una decisión guiada por criterios sobre qué terapia es la más adecuada para cada paciente. Además de los biológicos originales, existen los llamados biosimilares para algunas de las sustancias que han sido aprobadas durante al menos veinte años (periodo de protección de la patente). Para la aprobación de un biosimilar, los fabricantes deben demostrar que el producto es suficientemente similar al preparado de referencia en términos de estructura, calidad farmacéutica, actividad biológica, eficacia, seguridad e inmunogenicidad para excluir con suficiente certeza las diferencias clínicas relevantes [5].

Cada vez más, el objetivo es proporcionar un tratamiento personalizado adaptado a las características del paciente. Para ello, es necesario comprender en qué pacientes deben utilizarse los fármacos disponibles y cómo. Un análisis de grandes registros de pacientes como PsoBest, PsoNet o la Red Suiza de Dermatología para Terapias Dirigidas (SDNTT) proporciona una buena base para una terapia individualizada (recuadro). En el Registro Suizo de Psoriasis (SDNTT) se halló una asociación entre las comorbilidades, la gravedad de la enfermedad psoriásica y las terapias sistémicas [6]. Un estudio belga publicado en JEADV 2020 ha formulado recomendaciones prácticas para la terapia biológica en la psoriasis en placas en un proceso de consenso de expertos [7]. A continuación reproducimos un extracto del mismo:

Implicaciones de las comorbilidades metabólicas: En los pacientes de psoriasis con síndrome metabólico se recomienda un control y seguimiento cuidadosos, que incluyan el control del peso, la tensión arterial, los triglicéridos, el colesterol HDL y los niveles de glucosa. Los estudios demuestran que la dosificación adaptada al peso es necesaria en pacientes obesos con respecto a los biológicos ustekinumab, infliximab, adalimumab y etanercept. En cuanto a las sustancias más nuevas, como el risankizumab, el guselkumab, el ixekizumab y el brodalumab, la base de datos aún no es tan amplia, pero hay indicios de que el peso de los pacientes influye menos en la eficacia de la terapia con estos biológicos [8–10,22]. Además, el factor nutrición/control del peso debe abordarse en los pacientes obesos con psoriasis [11].

Experimentados en biológicos frente a no experimentados en biológicos: Existen pruebas de que en los pacientes que han recibido al menos una terapia biológica, el cambio a una clase de fármaco diferente produce una mejor supervivencia que el cambio dentro de la misma clase [12]. Sin embargo, esto se relativiza cuando se tienen en cuenta los factores de eficacia, efectos secundarios y comorbilidades. En este sentido, existen pruebas de que el cambio dentro de la misma clase de biológicos también puede ser una buena opción [13]. Según los datos actuales, es menos importante para los representantes más recientes de los biológicos si un intento terapéutico previo con otro biológico no tuvo éxito [14].

Factor de salud mental: los pacientes con psoriasis se ven afectados con mayor frecuencia por la depresión, los trastornos de ansiedad, el suicidio, los trastornos del sueño y la reducción de la calidad de vida, y se sabe que estos síntomas pueden reducirse con un tratamiento eficaz [23]. Por ello, el panel de expertos aconseja iniciar un tratamiento adecuado y eficaz lo antes posible. En un amplio estudio, la terapia biológica se asoció a una reducción del uso de antidepresivos [16,17].

Congreso: USZ Update Therapies

Literatura:

Navarini AA, et al: Estimación del coste de la enfermedad en pacientes con psoriasis en Suiza. Swiss Med Wkly, 2010. 140(5-6): 85-91.
Boehncke WH, et al: Psoriasis. Lancet, 2015. 386(9997): 983-994.
Kündig TM: Terapias de actualización: Cáncer de piel y enfermedades inflamatorias de la piel. Prof. Dr. Thomas M. Kündig, 10.12.2020
Gelfand JM, et al: Riesgo de infarto de miocardio en pacientes con psoriasis. JAMA. 2006; 296(14): 1735-1741.
Swissmedic: Wegleitung Zulassung Biosimilar HMV4. www.swissmedic.ch (último acceso 09.03.21)
Cazzaniga S, et al.: Vínculos entre las características de los pacientes y los tratamientos sistémicos prescritos para la psoriasis: un análisis del mapa de conectividad semántica del registro de la Red Dermatológica Suiza de Terapias Dirigidas. JEADV 2019; 33(12): 2313-2318.
Lambert JLW, et al: Recomendaciones prácticas para el tratamiento sistémico en la psoriasis según la edad, el embarazo, el síndrome metabólico, la salud mental, el subtipo de psoriasis y los antecedentes de tratamiento (BETA-PSO: Belgian Evidence-based Treatment Advice in Psoriasis; parte 1). JEADV 2020; 34(8): 1654-1665.
Timmermann S, Hall A: Farmacocinética poblacional del brodalumab en pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave. Toxicología Clínica Básica 2019; 125: 16- 25.
Gordon KB, et al: Eficacia del guselkumab en subpoblaciones de pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave: un análisis conjunto de los estudios de fase III VOYAGE 1 y VOYAGE 2. Br J Dermatol 2018; 178: 132-139.
Khatri A, et al: Farmacocinética del risankizumab en sujetos asiáticos sanos y pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave, psoriasis pustulosa generalizada y psoriasis eritrodérmica. J Clin Pharmacol 2019; 59: 1656-1668.
Al-Mutairi N, Nour T: El efecto de la reducción de peso en los resultados del tratamiento en pacientes obesos con psoriasis en terapia biológica: un ensayo prospectivo controlado y aleatorizado. Expert Opin Biol Ther 2014; 14: 749-756.
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Kimmel G, et al: Brodalumab en el tratamiento de la psoriasis de moderada a grave en pacientes en los que han fracasado terapias previas anti-interleucina 17A. J Am Acad Dermatol 2019; 81: 857-859.
Wang TS, Tsai TF: Cambio de biológicos en la psoriasis. Inmunoterapia 2019; 11: 531-541.
Swissmedic: www.swissmedicinfo.ch (último acceso 09.03.21)
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Strober B, et al: Depressive symptoms, depression, and the effect of biologic therapy among patients in Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). J Am Acad Dermatol 2018; 78: 70-80.
PsoBest, www.psobest.de, (última consulta: 09.03.21)
PsoNet, www.psonet.de, (última consulta: 09.03.21)
SDNTT, https://my.derma.ch/spec/SDNTT.html, (última consulta: 09.03.21)
Richter L: Psoriasis: una enfermedad muy extendida. DFP Estudios Literarios 2020, https://oeadf.at/images/e-learning/01_DFP_Psoriasis_20200915_OEADF.pdf
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Gordon KB, et al: Ansiedad y depresión en pacientes con psoriasis de moderada a grave y comparación del cambio respecto al valor basal tras el tratamiento con guselkumab frente a adalimumab: resultados del estudio de fase 3 VOYAGE 2. JEADV 2018; 32: 1940-1949.