Dos estudios presentados en el Simposio sobre Cánceres Gastrointestinales 2015 celebrado en San Francisco se dedicaron al tratamiento de primera y segunda línea del cáncer colorrectal metastásico. Por un lado, se trataba de determinar si el régimen de quimioterapia más intensivo FOLFOXIRI es superior al régimen estándar FOLFIRI y, por otro, se probó la adición de ramucirumab a FOLFIRI tras el fracaso de la terapia inicial.
TRIBE es un ensayo italiano de fase III. Comparó dos quimioterapias de primera línea en 508 pacientes con cáncer colorrectal metastásico: por un lado, el tratamiento estándar FOLFIRI (ácido folínico [Leucovorin], 5-fluorouracilo, irinotecán [Campto®]) más bevacizumab, por otro, la combinación más reciente FOLFOXIRI (FOLFIRI, oxaliplatino) más bevacizumab. Los resultados son alentadores. Ambas terapias se administraron durante un máximo de doce ciclos (seis meses), seguidos de una fase de mantenimiento menos intensiva con bevacizumab y 5-FU (hasta la progresión).
Los pacientes fueron observados durante una mediana de 48,1 meses. El riesgo de mortalidad se redujo significativamente en un 20% en el brazo de FOLFOXIRI: La mediana de supervivencia global fue de 29,8 frente a 25,8 meses (HR 0,80; IC 95%: 0,65-0,98; p=0,030). Los datos de supervivencia a largo plazo se muestran en la tabla 1 . Así pues, tras cinco años, se produjo una impresionante duplicación de la supervivencia con la nueva combinación (aunque los resultados deben considerarse preliminares). Aproximadamente el mismo número de pacientes de ambos grupos pudieron someterse a una resección radical después de que el tratamiento de inducción hubiera reducido la carga tumoral (15% FOLFOXIRI, 12% FOLFIRI). Los resultados relativos al criterio de valoración primario ya se habían publicado en octubre de 2014 [1]: En el grupo de estudio, la mediana de tiempo hasta la supervivencia libre de progresión fue de 12,1 meses, en el otro brazo de 9,7 meses (HR 0,75; IC 95% 0,62-0,90; p=0,003).
¿A quién beneficia?
Para los pacientes que toleran tres agentes quimioterapéuticos y que, por lo demás, gozan de buena salud, estos hallazgos son esperanzadores, sobre todo porque confirman los resultados de un ensayo anterior de fase III más pequeño (GONO) [2]. Allí se compararon FOLFOXIRI y FOLFIRI sin la adición de bevacizumab en la terapia de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico.
El perfil de efectos secundarios de FOLFOXIRI más bevacizumab también puede considerarse aceptable: Aunque el riesgo de diarrea y de disminución de los niveles de leucocitos fue mayor, no se produjeron efectos secundarios graves con mayor frecuencia. En general, las toxicidades son controlables. No obstante, se recomienda precaución a la hora de prescribir esta quimioterapia tan intensiva. En particular, los pacientes de más de 75 años o las personas mayores (70-75 años) con un mal estado de salud general no pueden optar al tratamiento.
En Italia se está preparando actualmente el estudio de seguimiento TRIBE-2. Se comparan dos estrategias de tratamiento en 654 pacientes:
- FOLFOXIRI más bevacizumab en primera línea, seguido de reinducción con la misma combinación tras la progresión.
- FOLFOX más bevacizumab en primera línea, seguido de FOLFIRI más bevacizumab tras la progresión.
Otros estudios están estudiando la posibilidad de acortar la quimioterapia de seis a cuatro meses y optimizar la fase de mantenimiento (en MACBETH, FOLFOXIRI se combina con cetuximab).
¿Qué hay de nuevo en la segunda línea?
En el simposio también se presentaron resultados prometedores para la terapia de segunda línea. Cuando la terapia inicial deja de funcionar, el cáncer colorrectal metastásico es difícil de tratar. Por lo tanto, los avances en la segunda línea, aunque relativamente pequeños a primera vista, son significativos.
Un estudio presentado en el simposio probó el inhibidor de la angiogénesis ramucirumab en 1072 pacientes con cáncer colorrectal avanzado progresivo bajo terapia inicial o después de ella. La adición de ramucirumab, que también está dirigido contra el cáncer de pulmón y especialmente de estómago, a la terapia estándar FOLFIRI dio lugar a una ventaja de supervivencia en comparación con la administración de FOLFIRI solo (más placebo). En concreto, el ensayo RAISE mostró una reducción significativa del riesgo del 16% con la adición de 8 mg/kg de peso vivo de ramucirumab (HR 0,84; IC del 95%: 0,73-0,98; p=0,0219). La mediana de vida se prolongó aproximadamente un mes y medio (13,3 frente a 11,7 meses). Los investigadores también hallaron un beneficio significativo en la supervivencia sin progresión: La diferencia mediana fue de 1,2 meses (5,7 frente a 4,5; HR 0,79; IC 95% 0,70-0,90; p=0,0005). Los resultados fueron coherentes en todos los subgrupos. Ambas terapias tuvieron aproximadamente el mismo éxito en la reducción del volumen tumoral (13,4% en el grupo de ramucirumab frente a 12,5% en el de placebo).
Posible ampliación de las indicaciones del ramucirumab
Los acontecimientos adversos de grado 3 o superior que se produjeron con mayor frecuencia en los pacientes con ramucirumab fueron hipertensión (11,2 frente a 2,8%), neutropenia (38,4 frente a 23,3%), diarrea (10,8 frente a 9,7%) y fatiga (11,5 frente a 7,8%). No se produjeron efectos secundarios nuevos ni sorprendentes.
La actividad demostrada del ramucirumab contra el cáncer colorrectal metastásico aboga por la correspondiente ampliación de la terapia de segunda línea, especialmente en pacientes que no respondieron a una combinación con bevacizumab en primera línea (los pacientes del estudio RAISE habían recibido bevacizumab, oxaliplatino y una fluoropirimidina en primera línea). El agente ensayado tiene un perfil de seguridad aceptable, por lo que podría ser una adición útil a la quimioterapia estándar en el futuro. Hasta ahora, principalmente el bevacizumab y el aflibercept han sido eficaces en la terapia de segunda línea como coadyuvantes. Dado que en RAISE también se incluyó a pacientes con tumores de crecimiento rápido, el colectivo puede considerarse típico de la práctica diaria.
Ahora están indicados más ensayos que prueben el ramucirumab en el cáncer colorrectal de primera línea o en otros contextos. Por ejemplo, el potencial del ramucirumab tras una terapia de primera línea que incluya cetuximab o como complemento de otros regímenes de quimioterapia sigue abierto.
Fuente: Simposio sobre cánceres gastrointestinales 2015 (ASCO GI), 15-17 de enero de 2015, San Francisco
Literatura:
- Loupakis F, et al: Terapia inicial con FOLFOXIRI y bevacizumab para el cáncer colorrectal metastásico. N Engl J Med 2014 Oct 23; 371(17): 1609-1618.
- Falcone A, et al: Ensayo de fase III de fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino e irinotecán en infusión (FOLFOXIRI) comparado con fluorouracilo, leucovorina e irinotecán en infusión (FOLFIRI) como tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico: el Gruppo Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol 2007 1 de mayo; 25(13): 1670-1676.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 3(3-4): 28-29
