En el 26º Curso de Formación Médica Continuada en Oncología Clínica de St. Gallen, el Simposio 1 se centró en las distintas opciones terapéuticas para el cáncer de mama. En el carcinoma de mama precoz con receptores de estrógenos positivos, ¿puede mejorar la tasa de supervivencia la administración adicional de una terapia inhibidora de la resorción ósea? ¿Y qué opciones de tratamiento existen cuando fracasa la terapia endocrina en una paciente con cáncer de mama metastásico?
Todos los inhibidores de la aromatasa (IA) utilizados en la terapia del carcinoma de mama aumentan el riesgo de fracturas. Por este motivo, en la actualidad se recomienda la administración de vitamina D y calcio a todas las mujeres sometidas a terapia con IA, y la administración de un bifosfonato o un inhibidor del RANKL a las mujeres con un riesgo de fractura adicionalmente elevado (dos o más factores de riesgo, tab. 1). La densidad ósea debe medirse antes de iniciar el tratamiento con IA y cada dos años a partir de entonces.
PD Dr. med. Roger von Moos, Kantonsspital Graubünden, Chur, informó sobre las pruebas actuales de la influencia de los BMA (agentes modificadores óseos) en la supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia global (SG).
Inhibición de la resorción ósea: las pacientes posmenopáusicas se benefician
La relación entre la AMB y la SLP resp. La OS se ha investigado en el marco de diversos estudios. En el mayor de ellos, el estudio AZURE, 3360 pacientes con cáncer de mama (estadios II/III, receptores de estrógeno positivos) recibieron terapia estándar o tratamiento adicional con zoledronato [1]. El seguimiento duró hasta siete años. Durante este tiempo, no hubo diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad y la SG entre los dos grupos de tratamiento. Sin embargo, los análisis de subgrupos mostraron hasta un 30% de mejora de la SG en pacientes mayores de 60 años o con más de cinco años de posmenopausia. “Sin embargo, la supervivencia es muy alta en las pacientes con cáncer de mama de este grupo de riesgo de todos modos, con más del 95% después de ocho años”, señaló el ponente. “Por lo tanto, es muy difícil demostrar el efecto positivo de una opción terapéutica adicional”.
En el estudio ZO-FAST, que también se realizó con zoledronato [2], y en el estudio B-34, en el que las pacientes tomaron clodronato [3], hubo una ligera ventaja para el grupo verum en cada caso, también principalmente en mujeres posmenopáusicas. Un reciente metaanálisis del Grupo de Colaboración de Trialistas en Cáncer de Mama Precoz (EBCTCG), publicado en la revista The Lancet en octubre de 2015, concluyó que el tratamiento adyuvante con bifosfonatos mejora la supervivencia, pero sólo en mujeres posmenopáusicas. La reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama en este grupo de pacientes al cabo de diez años se sitúa en torno al 3,3% [4].
Un análisis provisional previsto del ensayo ABCSG-18 presentado en el Congreso de San Antonio de 2015 mostró una mejora de la supervivencia libre de enfermedad (HR de 0,816) para el denosumab adyuvante administrado cada seis meses. Las pacientes con tumores T2/3 y ER/PGR positivos fueron las que más se beneficiaron. Sin embargo, aún quedan muchas preguntas sin respuesta sobre la terapia con denosumab, por ejemplo, con qué frecuencia y durante cuánto tiempo debe administrarse el principio activo. Se esperan respuestas del estudio D-CARE, cuyos resultados se esperan para finales de 2016.
Conclusión preliminar del Dr. von Moos: “La terapia adyuvante con una BMA debe discutirse con cada paciente individualmente, tanto en términos de salud ósea como de supervivencia libre de enfermedad.”
Cambio de hormonoterapia a quimioterapia en el cáncer de mama metastásico
¿Cuándo deben las pacientes con cáncer de mama metastásico, con RH positivo y HER2 negativo pasar de la terapia hormonal a la quimioterapia? El Prof. Dr. med. Stefan Aebi, del Hospital Cantonal de Lucerna, habló sobre esta cuestión. Principalmente, estos pacientes son tratados con fármacos disruptores endocrinos. La terapia de primera línea suele funcionar durante aproximadamente un año -pero la variabilidad es muy alta- y las terapias de seguimiento durante menos tiempo. Con terapias endocrinas de segunda línea o incluso de tercera línea, en algunas pacientes puede lograrse una remisión parcial o el denominado beneficio clínico (ausencia de progresión de la enfermedad durante al menos 24 semanas). La dosis del principio activo puede influir en la respuesta terapéutica, como ha demostrado el estudio CONFIRM: El beneficio clínico fue mayor bajo tratamiento con 500 mg que con 250 mg (46% frente a 40%) [5]. La secuencia de los diferentes grupos de fármacos (IA, SERM, SERD) es irrelevante para el beneficio de la terapia.
La adición de terapias dirigidas como el everolimus o el bevacizumab puede aumentar la respuesta al tratamiento y la SLP, pero hasta ahora no se ha demostrado un aumento de la SG. “También hay que tener en cuenta la calidad de vida del paciente y los costes”, señaló el ponente. El tratamiento con exemestano + everolimus dio lugar a un número significativamente mayor de efectos adversos de grado 3 y 4 en comparación con el tratamiento con exemestano + placebo (estomatitis: 8% frente a 1%, anemia: 6% frente a 1%). <1%, disnea: 4% frente a 1%, etc.) [6]. Además, el tratamiento con everolimus cuesta unos 4600 francos suizos al mes; en Suiza esta terapia la pagan las cajas de enfermedad, pero no en el Reino Unido.
El paso del tratamiento endocrino a la quimioterapia paliativa debe considerarse si la terapia endocrina ya no puede detener la progresión de la enfermedad y/o se requiere una medida rápidamente eficaz debido a la elevada carga sintomática (“crisis visceral”, disfunción orgánica grave debida a la progresión). No existen directrices sobre cuándo y cómo tomar esta decisión: depende de los deseos del paciente y de la evolución de la enfermedad.
Fuente: 26º Curso de formación médica continuada en oncología kínica, 18-20 de febrero de 2016, St.
Literatura:
- Coleman R, et al. Tratamiento adyuvante del cáncer de mama con ácido zoledrónico. N Engl J Med 2011; 365: 1396-1405.
- Eidtmann H, et al: Eficacia del ácido zoledrónico en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama precoz que reciben letrozol adyuvante: resultados a 36 meses del estudio ZO-FAST. Ann 1Oncol 2010; 21(11): 2188-2194.
- Paterson AH, et al: Clodronato oral para el tratamiento adyuvante del cáncer de mama operable (protocolo B-34 del Proyecto Nacional Quirúrgico Adyuvante de Mama e Intestino). Un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo. Lancet Oncol 2012; 13: 734-742.
- Grupo de Colaboración de Trialistas en Cáncer de Mama Precoz (EBCTCG): Tratamiento adyuvante con bifosfonatos en el cáncer de mama precoz. Metaanálisis de datos de pacientes individuales procedentes de ensayos aleatorios. Lancet 2015 Oct 3; 386(10001): 1353-1361.
- Di Leo A, et al.: Supervivencia global final. Fulvestrant 500 mg frente a 250 mg en el ensayo aleatorizado CONFIRM. J Natl Cancer Inst 2014; 106(1):djt337.
- Baselga J, et al: Everolimus en el cáncer de mama avanzado posmenopáusico con receptores hormonales positivos. N Engl J Med 2012; 366(6): 520-529.
- Hadji P, et al.: Gestión de la pérdida ósea asociada a los inhibidores de la aromatasa en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama. Orientaciones prácticas para la prevención y el tratamiento. Ann Oncol 2011; 22: 2546-2555.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(2): 43-44
