El segundo día de la Conferencia sobre Cáncer Gastrointestinal de St. Gallen se centró en el cáncer de páncreas. Por su incidencia, el cáncer de páncreas es uno de los más mortíferos. Aunque el pronóstico ha mejorado en las últimas décadas, por desgracia sólo un poco. La extirpación quirúrgica completa del tumor es y sigue siendo el requisito previo más importante para que los pacientes afectados sobrevivan a la enfermedad a largo plazo.
El carcinoma pancreático (CP) sólo representa el 3,2% de todos los nuevos casos de cáncer en Suiza, pero tiene una cuota del 7% de todas las muertes por cáncer al año. En los países industrializados, la PC es la cuarta o quinta causa más común de muerte por cáncer, y la tendencia va en aumento. Presumiblemente, los factores relacionados con el estilo de vida y el envejecimiento de la sociedad son los responsables de este aumento de la incidencia. Se prevé que la PC sea la segunda causa de muerte por cáncer en EE.UU. en 2020.
Fumar causa el 20% de todos los cánceres de páncreas
El Dr. Patrick Maisonneuve, del Instituto Europeo de Oncología de Milán (I) habló sobre la epidemiología y los factores de riesgo del CP. Varios factores pueden aumentar el riesgo de padecer PC (Tab. 1) . Los factores hereditarios y genéticos poco frecuentes provocan un fuerte aumento del riesgo, pero sólo son responsables de una parte muy pequeña de la PC. Los antecedentes familiares de cáncer de páncreas duplican el riesgo. El factor de riesgo más importante en la población general es el tabaquismo, que causa alrededor del 20% de todas las PC. Los factores metabólicos como la obesidad, la intolerancia a la glucosa y la diabetes de larga duración también aumentan el riesgo, mientras que una predisposición atópica y el uso de metformina lo reducen.
Alrededor de dos tercios de los factores de riesgo dependen del estilo de vida, lo que significa que unas medidas preventivas coherentes (no fumar, reducir el consumo de alcohol, dieta equilibrada con mucha fruta y verdura y poca carne roja, suficiente ejercicio) podrían reducir la incidencia de la PC en un 30%.
Opciones para la detección precoz en grupos de alto riesgo
El Prof. Dr. Marco Bruno, del Centro Médico Universitario de Rotterdam (NL), presentó opciones para la detección precoz de la PC. Las medidas de detección precoz pueden ser importantes para las personas que tienen un riesgo significativamente mayor de padecer la enfermedad debido a una predisposición hereditaria. Hay dos grupos objetivo principales. El mayor incluye a las personas con al menos tres familiares de primer grado con CP pero sin un defecto genético conocido (cáncer pancreático familiar, CPF): su riesgo de desarrollar CP aumenta entre 17 y 32 veces en comparación con la población normal. El segundo grupo está formado por personas con un síndrome genético bien definido que aumenta el riesgo de padecer diversos tipos de cáncer (tab. 2).
La vigilancia de las personas con alto riesgo de padecer CP tiene como objetivo evitar muertes (demasiado) precoces, ya sea detectando el cáncer en una fase temprana que aún pueda tratarse de forma curativa, o diagnosticando lesiones precancerosas antes de que se desarrolle un cáncer invasivo. Los precursores (aún) benignos del CP incluyen las neoplasias intraepiteliales del páncreas (PanIN), las neoplasias mucinosas intrapancreáticas (IPMN) y los cistadenomas mucinosos. Los precursores necesitan unos doce años para convertirse en un carcinoma invasivo. Esta ventana temporal puede utilizarse para medidas de detección precoz, pero los procedimientos técnicos también deben ser capaces de detectar los precursores.
En la actualidad, la endosonografía (anual) y los exámenes por resonancia magnética son las principales herramientas utilizadas para la detección precoz, pero se está investigando intensamente sobre posibles biomarcadores que puedan detectarse en el jugo pancreático, la sangre, la saliva o las heces. Se recomienda el cribado periódico del CP a las personas cuyo riesgo de CP aumente al menos en un factor de 10. Pero hasta la fecha no existen pruebas de que el seguimiento de las personas con alto riesgo de PC mejore la supervivencia.
Mejorar la cirugía mejora el pronóstico
El Dr. Jens Werner, de la Klinikum der Universität München (D), ofreció información sobre los factores que pueden mejorar el pronóstico del CP. En los últimos 40 años, el pronóstico ha mejorado, pero por desgracia sólo un poco. Una razón de ello es probablemente que muchos pacientes con CP “localizado” ya presentan micrometástasis cuando se les diagnostica. La tasa de supervivencia a 5 años se sitúa actualmente entre el 15 y el 25%. Sin embargo, depende en gran medida de los factores de riesgo
Éstas permiten una evaluación precisa de la previsión.
El factor más importante para una posible curación es la resección R0 curativa del carcinoma, incluida una linfadenectomía estándar. En ocasiones, la extirpación completa del carcinoma sólo puede lograrse con una pancreatectomía total; si los vasos aún no se han infiltrado, la supervivencia a 5 años es del 25%. La calidad de vida de los pacientes afectados es buena y la diabetes suele estar bien controlada.
Sin embargo, según un estudio de 2007, aunque la cirugía es tan importante, no a todos los pacientes para los que la cirugía sería posible y útil se les ofrece la cirugía [2]. Las quimioterapias y las terapias dirigidas también ayudan a mejorar el pronóstico.
En resumen, las siguientes medidas son necesarias para mejorar el pronóstico en el mayor número posible de pacientes:
- Cirugía lo antes posible tras el diagnóstico
- Resección radical del tumor (R0)
- Resección ampliada, si es necesario
- Resección de lesiones precancerosas; nada de “vigilar y esperar”.
- Terapia multimodal incl. Quimioterapia y terapias dirigidas
¿Cuál es la eficacia de la radioquimioterapia neoadyuvante?
A la hora de diagnosticar la PC, los pacientes pueden dividirse en diferentes grupos:
- El 15-20% tienen enfermedad localizada y son directamente operables;
- El 30-40% tienen enfermedad localmente avanzada (algunas operables, otras inoperables);
- El 40% tiene enfermedad metastásica que se trata con quimioterapia.
Para las pacientes con enfermedad localizada, la cuestión es si la quimioterapia neoadyuvante o incluso la radioquimioterapia pueden mejorar las posibilidades de curación. La Prof. Dra. Karin Haustermans, UZ Leuven (Bélgica), habló en el congreso sobre la opción de la radioquimioterapia.
Los órganos que rodean al páncreas (intestino delgado, riñones, médula espinal, hígado) son muy sensibles a la radiación, por lo que la radioterapia supone un reto especial. Para la radioterapia adyuvante, hay algunos estudios con resultados negativos, pero para la radioterapia neoadyuvante, dos estudios han mostrado una mejora del tiempo medio de supervivencia [3,4].
La terapia neoadyuvante ofrece algunas ventajas:
- Los pacientes con enfermedad de progresión rápida pueden ahorrarse una cirugía inútil mediante una nueva estadificación tras la radioquimioterapia.
- Las micrometástasis se tratan precozmente.
- Las posibilidades de una resección R0 posterior pueden aumentar.
- La vascularización del tumor sigue intacta, lo que permite que la quimioterapia penetre mejor y que la radiación actúe mejor (oxigenación de las células tumorales).
- El volumen objetivo de la irradiación es menor.
- El tiempo total de tratamiento es más corto.
- Tras la cirugía, puede evaluarse la histología del tejido tratado; la respuesta histológica es un marcador pronóstico.
- No hay retraso en el tratamiento debido a heridas que cicatrizan mal.
El profesor Haustermans subrayó que es importante seguir mejorando las técnicas de radiación. Una forma de hacerlo es la radioterapia estereotáctica (SBRT), en la que los pacientes tienen que contener la respiración durante un breve periodo de tiempo para evitar que los órganos se muevan y “coirradien” así el tejido sano. La SBRT tiene la ventaja de que también destruye los endotelios, las membranas celulares y los vasos, lo que se traduce en un mejor efecto antitumoral. En principio, sin embargo, lo siguiente también se aplica a la quimiorradioterapia neoadyuvante: “La terapia no debe ser peor que la enfermedad”.
Fuente:3ª Conferencia Internacional sobre Cáncer Gastrointestinal de St. Gallen, 10-12 de marzo de 2016, St.
Literatura:
- Maisonneuve P, Lowenfels AB: Factores de riesgo del cáncer de páncreas: una revisión resumida de los estudios metaanalíticos. Int J Epidemiol 2015; 44(1): 186-198.
- Riall TS, Lillemoe KD: Infrautilización de la resección quirúrgica en pacientes con cáncer de páncreas localizado. Ann Surg 2007; 246(2): 181-182.
- Breslin TM, et al: Quimiorradioterapia neoadyuvante para el adenocarcinoma de páncreas: variables del tratamiento y duración de la supervivencia. Ann Surg Oncol 2001; 8(2): 123-132.
- White R, et al: Importancia de la respuesta histológica a la quimiorradioterapia preoparativa del cáncer de páncreas. Ann Surg Oncol 2005; 12: 214-221.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(3): 25-27
