La detección de lesiones precancerosas es importante en vista del aumento internacional de las tasas de incidencia del carcinoma vulvar. Especialmente en el ámbito de las lesiones negativas al VPH, es necesario ponerse al día.
La incidencia del cáncer de vulva va en aumento, hasta el punto de que se ha convertido en la neoplasia maligna que más ha crecido entre las mujeres en los últimos años. Según el Instituto Robert Koch, ahora parece estar surgiendo una cierta meseta. No obstante, el aumento, especialmente entre las mujeres más jóvenes de 40 a 49 años (un 175%) y menores de 40 (un 150%), es preocupante [1]. Los datos actuales de Alemania indican que son predominantemente los tumores T1, es decir, tumores pequeños ≤2 cm, los que están aumentando fuertemente su incidencia [2].
Aquí son decisivos varios factores de riesgo. En las mujeres jóvenes, un estudio de cohortes estadounidense [3] identificó, entre otras cosas, el consumo de tabaco, la neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada (dVIN) o las “lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado” (HSIL) en los antecedentes y la inmunosupresión, a los que pueden añadirse el liquen escleroso, las ITS (herpes genital, Cond. Ac, Lues), el consumo de alcohol, la carencia de vitamina D, el origen étnico (caucásicos, especialmente europeos del norte y australianos) y, según un estudio reciente, la obesidad.
En la patogénesis del carcinoma vulvar, puede distinguirse entre acontecimientos asociados y no asociados al VPH, en función de la disposición individual (ambas formas van en aumento), por lo que las HSIL se diagnostican con mucha más frecuencia y, en un 4-9%, la transición a un carcinoma de células escamosas (no queratinizado) es mucho menos frecuente que el dVIN. Estas últimas representan una afección precancerosa del CCE queratinizado de la vulva. La patogénesis subyacente no está clara (la mutación p53 y la desregulación inmunológica de las células T desempeñan un papel). Las VIN diferenciadas están asociadas al liquen escleroso (3,5-5% desarrollan VINd). Se trata de lesiones negativas al VPH con queratinocitos atípicos en la capa de células basales. Se diagnostican muy raramente, por lo que existe una clara necesidad de ponerse al día, sobre todo porque casi todos los afectados desarrollan un CCE en un plazo aproximado de dos años. Esto se aplica igualmente tras la resección R1. El pronóstico es malo y los pacientes de más edad tienen más probabilidades de verse afectados. Por el contrario, los hallazgos asociados al VPH tienen un buen pronóstico (alrededor del 50% de los carcinomas vulvares están asociados al VPH). Los VPH 16 y 33 son de importancia primordial, siendo los VPH 31 y 33 predictores preterapéuticos de recidiva en 64 pacientes con HSIL de vulva según un estudio retrospectivo [4].
¿Qué podemos hacer?
En general, la supervivencia a 5 años ha mejorado significativamente, del 72% al 83% en mujeres menores de 61 años y del 60% al 65% en mujeres mayores [1]. “Hemos mejorado en terapia”, señaló el orador.
Un posible enfoque profiláctico es la vacunación contra el VPH. Sin embargo, los dos promotores potencialmente importantes VPH 31 y 33 (especialmente para la recurrencia de HSIL) no están cubiertos por las vacunas actuales Cervarix® y Gardasil®. La vacuna noavalente Gardasil 9® con una reducción potencial del riesgo de HSIL de vulva, cuello uterino y neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN) III del 96,7% [5] está autorizada pero actualmente no está disponible en Suiza. En general, alrededor de la mitad del grupo objetivo femenino en Suiza no está vacunado contra el VPH. Esta es otra razón por la que la vacunación contra el VPH probablemente sólo tendrá un efecto marginal por el momento. Y aunque las mujeres con VPH en el cuello uterino suelen dar positivo también en la vulva (y además el VPH persiste más tiempo en la vulva que en el cuello uterino), no existe un programa de detección correspondiente. Las estrategias de estratificación del riesgo en el cribado en relación con el liquen escleroso/planus y el VPH tendrían sin duda sentido en vista de los aspectos mencionados.
La citología puede ser útil especialmente para las lesiones por VPH. Los “cepillos” especialmente desarrollados muestran una sensibilidad para VIN o CA del 97% y un valor predictivo negativo del 88% [6]. Sin embargo, el procedimiento no ha sido validado. El cribado mediante la prueba del VPH es “el sueño del futuro”. Aquí, además, los avances en la zona cervical van años por delante.
Un estudio de 120 pacientes con conización y positividad al VPH de alto riesgo en la Clínica de la Mujer de Lucerna confirmó la frecuente aparición del VPH-RH en la vulva y el cuello uterino (83% de los casos), por un lado, y la persistencia permanente del VPH en la vulva, por otro: seis meses después de la conización, sólo un tercio eran completamente negativas al VPH, mientras que el VPH-RH persistía en ambas localizaciones en el 42,5% (7% sólo en el cuello uterino, pero 18% sólo en la vulva). Los tipos de VPH más comunes en ambas localizaciones fueron 16, 31, 53 y 42. Después de seis meses, se observó un caso de HSIL en la vulva.
Dado que el liquen escleroso es un factor de riesgo para la dVIN e indirectamente también para el CCE queratinizado de la vulva, debe reconocerse y diagnosticarse – la sencilla puntuación del liquen escleroso puede ser útil, por ejemplo [7,8]. Existen pruebas de que un buen cumplimiento de los corticosteroides tópicos en el sentido de terapia de mantenimiento en pacientes con LS conlleva una reducción del riesgo de cáncer vulvar [9].
No es posible distinguir a simple vista entre el liquen escleroso y la dVIN. En el caso del dVIN, la resección en el tejido sano es terapéuticamente necesaria (también para el SCC). En caso de HSIL de la vulva, la evaporización con láser de CO2 puede ser muy eficaz (la escisión no es obligatoria). El imiquimod también representa un posible enfoque con una tasa de respuesta de alrededor del 50% tras 16 semanas, aunque “fuera de etiqueta”. El cidofovir es prometedor, aunque aún no está respaldado por datos suficientes. En general, el riesgo de recurrencia de la HSIL es del 30-50% (6% de CA invasiva). Los factores que contribuyen a ello son el tabaquismo, la escisión (mayor riesgo de recidiva), la inmunosupresión y la multifocalidad.
En cuanto a la terapia del carcinoma vulvar, hay que decir que las técnicas quirúrgicas han mejorado. Además, un margen de seguridad de 2 mm es probablemente suficiente. En la actualidad se están probando y aplicando enfoques terapéuticos multimodales que incluyen la radioterapia y la quimiorradioterapia en función de la situación, aunque en general siguen abiertas muchas cuestiones (véase también el estudio CaRE-1). Es importante un seguimiento regular con vigilancia locorregional intensiva, especialmente en los dos primeros años.
Fuente: Actualización en ginecología, 15-17 de mayo de 2018, Zúrich
Literatura:
- Meltzer-Gunnes CJ, et al: Carcinoma vulvar en Noruega: Una perspectiva de 50 años sobre las tendencias en incidencia, tratamiento y supervivencia. Gynecol Oncol 2017 Jun; 145(3): 543-548.
- Holleczek B, Sehouli J, Barinoff J: Cáncer de vulva en Alemania: aumento de la incidencia y cambio de las características biológicas tumorales de 1974 a 2013. Acta Oncol 2018 Mar; 57(3): 324-330.
- Lanneau GS, et al: Cáncer de vulva en mujeres jóvenes: características demográficas y evaluación de resultados. Am J Obstet Gynecol 2009 Jun; 200(6): 645.e1-5.
- Bogani G, et al: La asociación de los subtipos de VPH previos al tratamiento con la recurrencia de la VIN. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017 abr; 211: 37-41.
- Signorelli C, et al: Vacuna contra el virus del papiloma humano 9-valente para la prevención del cáncer: una revisión sistemática de las pruebas disponibles. Epidemiol Infect 2017 Jul; 145(10): 1962-1982.
- van den Einden LC, et al: Citología de la vulva: viabilidad y resultados preliminares de un nuevo cepillo. Br J Cancer 2012 Ene 17; 106(2): 269-273.
- Günthert AR, et al: Sistema de puntuación clínica del liquen escleroso vulvar. J Sex Med 2012 Sep; 9(9): 2342-2350.
- Naswa S, Marfatia YS: Puntuación clínica administrada por el médico del liquen escleroso vulvar: Un estudio de 36 casos. Indian J Sex Transm Dis 2015 jul-dic; 36(2): 174-177.
- Lee A, Bradford J, Fischer G: Tratamiento a largo plazo del liquen escleroso vulvar del adulto: un estudio de cohortes prospectivo de 507 mujeres. JAMA Dermatol 2015 oct; 151(10): 1061-1067.
PRÁCTICA GP 2018; 13(6): 44-45
