Causas multifactoriales, síntomas diversos

La dermatitis del pañal es una afección frecuente en bebés y personas con incontinencia que está directamente relacionada con el uso del pañal. En la mayoría de los casos, se cura sin complicaciones. Los síntomas corresponden a los del eczema agudo a subagudo. Cuidar bien la zona genital es eficaz para prevenir la dermatitis del pañal y esencial para tratarla. Es esencial cambiar los pañales con regularidad y frecuencia.

La dermatitis del pañal hace referencia a la dermatitis de contacto tóxico-irritante en la zona del pañal en recién nacidos y lactantes, así como en pacientes con incontinencia, y está directamente relacionada con el uso del pañal. La enfermedad se presenta en alrededor del 50-65% de todos los bebés [1]. Los lactantes entre el noveno y el duodécimo mes de vida son los más afectados [1]. Alrededor del siete por ciento de los padres cuyos bebés sufren dermatitis del viento visitan al pediatra por este motivo [2].

Las causas

Las causas de la dermatitis del pañal son multifactoriales. Los síntomas pueden presentarse de diferentes maneras (Fig. 1 ) . La dermatitis del pañal se desarrolla cuando se supera la función de barrera intrínseca de la piel. Esto viene determinado por diversos factores como la genética, la oclusión, la humedad, la fricción, el contacto con sustancias irritantes y los agentes infecciosos. El riesgo de dermatitis del pañal aumenta significativamente por el contacto repetido y prolongado con la orina o las heces. La humedad y el calor se acumulan bajo el pañal oclusivo, creando una cámara húmeda. Como resultado, la epidermis se macera y pierde su función protectora. Pierde [3]. La urea de la orina se degrada parcialmente en amoníaco, lo que provoca una alcalinización del pH cutáneo. Esto conduce a una activación de proteasas y lipasas en las heces, lo que además daña el estrato córneo [4].

Los factores de riesgo en el desarrollo o agravamiento de la dermatitis del pañal son el cambio inadecuado de pañales y los productos para su cuidado, ya que los pañales ajustados pueden rozar la piel e irritarla o dañarla. El uso de paños ásperos de vellón o franelas de rizo puede provocar además lesiones cutáneas al limpiar la piel ya afectada. Una higiene deficiente aumenta el riesgo de desarrollar la dermatitis del pañal. Además, los cambios en los hábitos alimentarios también son factores que pueden favorecer el desarrollo de la dermatitis del pañal [5]. Ciertas enfermedades subyacentes también aumentan el riesgo de dermatitis del pañal. Entre ellos se incluyen los trastornos intestinales o diarreicos, ya que las deposiciones frecuentes y líquidas aumentan la irritación de la piel. Tomar antibióticos cambia el pH de las heces y puede favorecer la dermatitis del pañal. Otros factores favorecedores son la predisposición a enfermedades cutáneas, como el eccema atópico, el eccema seborreico o una piel generalmente seca con una barrera cutánea limitada [6]. Existen pruebas de que pueden producirse episodios de dermatitis del pañal tras enfermedades víricas [7].

Presentación clínica

Los síntomas corresponden a los del eccema agudo a subagudo e incluyen máculas eritematosas, pápulas, placas y, en casos más graves, erosiones e incluso ulceraciones.

Debido a la patogénesis, se ven afectadas principalmente las zonas convexas de la piel en contacto directo con el pañal, mientras que las flexuras están libres, al menos al principio. Se trata de un criterio importante para distinguir la dermatitis irritante del pañal de la candidiasis del pañal [8]. Tocar la piel afectada, pero también los pañales mojados o llenos causan dolor al niño y favorecen una irritación adicional de la piel. Algunos padres se asustan al verlo porque los síntomas pueden desarrollarse y empeorar muy rápidamente – en pocas horas. La dermatitis del pañal puede provocar un intenso picor en la zona genital en caso de colonización bacteriana o candidiasis [5].

Las preguntas orientativas de la tabla 1 pueden servir de apoyo para el diagnóstico y el reconocimiento de posibles diagnósticos diferenciales.

El diagnóstico correcto de la dermatitis del pañal es importante para reducir complicaciones graves como infecciones secundarias y lesiones cutáneas profundas.

Diagnóstico diferencial de la dermatitis del pañal

El diagnóstico diferencial de la dermatitis del pañal debe considerarse especialmente cuando las manifestaciones cutáneas en la zona del pañal persisten durante mucho tiempo sin un desencadenante externo claro y cuando existen manifestaciones cutáneas fuera de la zona del pañal. A continuación, discutiremos brevemente las manifestaciones diagnósticas diferenciales individuales. Este resumen representa una selección de diagnósticos frecuentes y/o importantes y no es exhaustivo:

a. Infección por cándida / candidiasis del pañal

La sobreinfección por Candida suele producirse en el curso de la dermatitis irritante de la servilleta. Así pues, se supone que en la mayoría de las dermatitis del pañal que duran más de 3 días existe una colonización relevante por Candida. Otro factor de riesgo importante es el tratamiento previo con antibióticos. Se presenta clínicamente con máculas y placas eritematosas en los pliegues flexurales y alrededor de los genitales con descamación marginal. También son características las pápulas y pústulas satélites. A menudo, el niño sufre un prurito intenso y empieza a rascarse cuando le cambian los pañales (Fig. 2A+B). Si los síntomas no son claros, está indicada una citología. El tratamiento consiste en una terapia antifúngica tópica [7].

b. Dermatitis alérgica de contacto

La dermatitis alérgica de contacto en la zona del pañal debe distinguirse clínicamente de la dermatitis del pañal “simple”. La dermatitis alérgica de contacto está provocada por conservantes, emulsionantes, fragancias, pinturas en emulsión, adhesivos y componentes plásticos. Componentes problemáticos conocidos de estos ingredientes ya no se utilizan en los pañales desechables modernos [9]. Clínicamente, la dermatitis alérgica de contacto suele manifestarse como un eccema agudo con vesículas, pápulas y placas, algunas de ellas exudativas. La distribución también puede ser indicativa de una dermatitis alérgica de contacto. La aparición lateral en la zona pélvica, por ejemplo, sugiere una alergia de contacto a los ingredientes de caucho de los pañales desechables y se ha conocido como “dermatitis de Lucky Luke” [10,11]. Ingredientes como la metilisotiazolinona de las toallitas húmedas también pueden causar alergias de contacto [10].

c. Eccema seborreico / psoriasis

El eccema seborreico infantil es una enfermedad inflamatoria benigna de la piel que suele aparecer en el periodo neonatal o poco después. Los cambios inflamatorios de la piel suelen producirse en la cara/el cuero cabelludo y, en las formas más extensas, también característicamente en la región genital (Fig. 3). A diferencia del eccema atópico, apenas hay picor. A veces es difícil de distinguir o diferenciar. La psoriasis infantil también se solapa en ocasiones. Suele afectar sobre todo a la zona del pañal y se caracteriza por un eritema rojo fuego muy definido con bordes nítidos. Otras zonas como la cara e incluso todo el tegumento pueden verse afectadas. La psoriasis infantil aparece de forma primaria (a menudo con antecedentes familiares positivos) o más frecuentemente como psoriasiforme, normalmente en el contexto de una infección por Candida.

d. Histiocitosis de células de Langerhans

La histiocitosis de células de Langerhans es una neoplasia poco frecuente que suele aparecer en los 3 primeros años de vida del niño. Las manifestaciones cutáneas son similares al eccema seborreico con pápulas en el cuero cabelludo y las regiones inguinales (Fig. 4 A+B) . Son indicativas del diagnóstico las pápulas parduscas, típicamente costrosas, aunque pueden ser discretas. Además, a menudo se producen erosiones e incluso ulceraciones, sobre todo en la región inguinal. En caso de sospecha, una rápida biopsia cutánea aporta claridad diagnóstica.

e. Hemangioma infantil ulcerado

Los hemangiomas infantiles son el tumor benigno más frecuente de la infancia y se dan hasta en un 5% de todos los niños. Suelen ser problemáticas en la zona del pañal porque tienden a ulcerarse. Estas ulceraciones pueden aparecer tan pronto que a veces es difícil incluso reconocer el hemangioma causante. En particular, la aparición de una ulceración unilateral debe plantear la posibilidad de un hemangioma infantil y buscarlo en consecuencia (Fig. 5) . Además del cuidado adecuado de la herida, en esta situación está indicado el tratamiento sistémico con propranolol.

Cuidado correcto de la zona genital para la dermatitis del pañal y prevención

El tratamiento de la dermatitis del pañal tiene como objetivo, por un lado, estabilizar y regenerar la piel afectada y prevenir una reagudización. El baño regular del niño afectado como parte del cuidado general de la piel también es fundamental para la prevención de la dermatitis del pañal [12]. Con la dermatitis del pañal, como con muchas otras enfermedades, cuanto antes se trate, mejor. Debe prestarse especial atención a la educación de los padres, sobre todo en caso de curso grave o de repetición.

El principio ABCDE resume las medidas de cuidado más importantes para la dermatitis del pañal, [2] y puede servir de guía en el día a día:

A = Aire: La oclusión bajo el pañal provoca un aumento de la hidratación hasta la maceración del estrato córneo. Cuando cambie los pañales con regularidad, procure dejarlos fuera durante un tiempo. Es importante recordar que los niños que no llevan pañales no desarrollan la dermatitis del pañal [4].

B = Barreras: Las cremas barrera se utilizan ampliamente para el cuidado de la piel en la región genital y para la prevención de la dermatitis del pañal. Las cremas barrera favorecen la función de barrera de la piel y tienen un efecto estabilizador sobre el estrato córneo. También se recomienda el uso de cremas barrera después del baño habitual del bebé dos veces por semana para una piel sana e intacta [14].

C = Limpieza y cuidado: Se recomiendan cambios de pañales más frecuentes, un cuidado y una limpieza de la piel regulares y habituales como medida preventiva y son indispensables en el tratamiento. El baño es superior al lavado porque es más suave para la piel. La zona del pañal debe limpiarse regularmente con preparados sin álcalis. Después, es fundamental un secado constante de las zonas afectadas de la piel sin irritación mecánica. El aceite puede utilizarse para una limpieza suave, pero debe retirarse antes de volver a poner el pañal. El aceite puede quemar la piel dañada y favorecer la proliferación de hongos. La recomendación de utilizar toallitas para bebés es siempre un tema controvertido. Las toallitas para bebés tienen una textura de vellón muy suave, lo que las hace superiores para su uso en pieles sensibles, ya irritadas y dañadas. Las toallitas secas para bebés, como los pañales o los discos de algodón, no son adecuadas para la piel dañada [13]. Las toallitas para bebés deben estar libres de sustancias irritantes como alcohol, fragancias, aceites, detergentes y conservantes potencialmente tóxicos [2]. El óxido de zinc ha demostrado ser especialmente eficaz en el tratamiento de rojeces y llagas en la zona del pañal. Esta sustancia tiene un efecto antiséptico y seca las heridas supurantes. Lo mejor es aplicar una fina capa de una pasta de crema que contenga óxido de zinc después del baño y en cada cambio de pañal. Lo ideal es una pasta cremosa que proteja la piel de la humedad y mecánicamente de la fricción, pero que no aumente la oclusión y pueda retirarse con suavidad. Si la erupción no mejora al cabo de dos o tres días, pueden utilizarse corticosteroides tópicos suaves durante unos días. Además, cualquier sobreinfección debe tratarse adecuadamente. Para la dermatitis recurrente del pañal o cuando no pueden eliminarse los factores desencadenantes (por ejemplo, enfermedades intestinales), puede ser útil el uso a largo plazo de inhibidores tópicos de la calcineurina.

D = Pañal: Los pañales desechables con superabsorbente son claramente superiores a los reutilizables. Gracias a los polímeros superabsorbentes, la humedad se absorbe rápidamente. Los pañales reutilizables carecen de este superabsorbente, la textura del tejido es mucho más áspera y, por tanto, la piel está siempre irritada adicionalmente por la humedad constante del tejido y la fricción. Los pañales desechables se adaptan perfectamente al ajuste gracias a su textura elástica, por lo que la fricción se minimiza adicionalmente. La oclusión puede favorecer la dermatitis del pañal ya reagudizada. Por lo tanto, es imperativo cambiar los pañales desechables con regularidad a pesar de su gran capacidad de absorción.

E = Educación: En este caso, la atención se centra en informar a los padres sobre la patogénesis de la dermatitis del pañal [4], y también se trata de instruir a los padres para que lleven a cabo ellos mismos las medidas de cuidado de su hijo y reconozcan los factores de riesgo [4].

Mensajes para llevarse a casa

• La dermatitis del pañal es una afección frecuente en bebés y personas con incontinencia que está directamente relacionada con el uso del pañal. En la mayoría de los casos, se cura sin complicaciones.
• Los síntomas corresponden a los del eccema agudo a subagudo e incluyen máculas eritematosas, pápulas, placas y, en casos más graves, erosiones e incluso ulceraciones. Debido a la patogénesis, se ven afectadas principalmente las zonas convexas de la piel en contacto directo con el pañal, mientras que las flexuras están libres, al menos al principio.
• Cuidar bien la zona genital es eficaz para prevenir la dermatitis del pañal y esencial para tratarla. Los baños normales para bebés son adecuados y suaves para esto. El tratamiento debe realizarse en una fase temprana. Es esencial cambiar los pañales con regularidad y frecuencia.

Literatura:

1. Blume-Peytavi U, Hauser M, Lussemann L, et al: Prevención de la dermatitis del pañal en lactantes – una revisión bibliográfica. Dermatología pediátrica 2014; 31: 413-429.
2. Blume-Peytavi U, Kanti V: Prevención y tratamiento de la dermatitis del pañal. Dermatología pediátrica 2018; 35: 19-23.
3. Odio M, Thalmann L: El cambio de pañales, la tecnología del pañal y la salud de la piel de la zona del pañal. Pediatr Dermtolo 2014; 31 (suppl): 9-14.
4. Höger, PH; Kinderdermatologie, Differenzialdiagnostik und Therapie bei Kindern und Jugendlichen, 3ª edición, Schattauer, Stuttgart 2011.
5. Atherton DJ: Comprender la dermatitis irritante de la servilleta. Int J Dermatol 2016; 55 (supl.): 7-9.
6. Merrill L: Prevención, tratamiento y educación de los padres para la dermatitis del pañal. Nurs Women Health 2015; 19: 324-336.
7. van Gysel D.: Infecciones y enfermedades cutáneas que imitan la dermatitis del pañal. Revista internacional de dermatología 2016; doi: 10.1111/ijd.13372.
8. Fölser-Holst R: Diagnóstico diferencial de la dermatitis del pañal. Pediatr Dermatol 2018; 35: 10-18.
9. Counts J, Weisbrod A, Yin S: Preguntas comunes sobre los ingredientes de los pañales: los materiales de los pañales desechables modernos son seguros y están ampliamente probados. Clin Pediatr 2017; 56 (5): 23S-27S.
10. Smith WJ, Jacob SE: El papel de la dermatitis alérgica de contacto en la dermatitis del pañal. Pediatrc Dermatol 2009; 26: 369-370.
11. Roul S, Ducombs G, Leaute-Labreze C, Taïeb A: Dermatitis de contacto “Lucky Luke” debida a los componentes de caucho de los pañales. Dermatitis de contacto 1998 Jun; 38(6): 363-364; doi: 10.1111/j.1600-0536.1998.tb05796.x.
12. Blume-Peytavi U, Garcia Bartels N: Cuidados de la piel en la infancia – sobre la influencia de los regímenes de cuidados estandarizados en la función de barrera de la piel. Current Derm 2010; 36: 214-216.
13. Lavender T, Furber C, Campbell M, et al: Effect on skin hydration of using baby wipes to clean the napkin area of newborn babies: assesor-blinded randomised controlled equivalence trial, BMC Pediatr 2012; 12: 59.
14. Blume-Peytavi U, Lavender T, Jenerowicz D, et al: Recomendaciones de una mesa redonda europea sobre las mejores prácticas en el cuidado de la piel sana del lactante. Dermatología Pediátrica 2016; 33(3): 311-321; doi: 10.1111/pde.12819.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2020; 30(6): 8-12