Si el retraso del desarrollo con retraso del crecimiento no puede explicarse de otra forma, debe realizarse un examen de orina con determinación de los ácidos orgánicos en la orina (ácido metilmalónico), así como un nivel de cobalamina en la madre y el niño en una fase temprana para excluir una deficiencia de vitamina B12. Si existen pruebas de un estilo de vida vegetariano o vegano estricto, debe considerarse la posibilidad de una deficiencia nutritiva de vitamina B12. Si se confirma la desnutrición, el riesgo de daño cognitivo a largo plazo puede reducirse cambiando o complementando la dieta.
Los primeros trabajos publicados a nivel internacional sobre los efectos neurológicos de la carencia de vitamina B12(cobalamina) aparecieron hace la friolera de cincuenta años. Jadhav describió un síndrome de regresión del desarrollo, apatía, patrones de movimiento involuntarios y cambios en la piel en niños indios menores de un año, que se asoció con la malnutrición de vitamina B12 [1]. Entretanto, también se ha publicado un gran número de estudios con síntomas comparables realizados por niños de origen europeo o norteamericano. En cambio, los informes sobre los efectos a largo plazo de la carencia de vitamina B12 son escasos. En 1999, se informó de que 73 adolescentes holandeses de entre nueve y 15 años habían seguido exclusivamente una dieta macrobiótica hasta los seis años [2]: Una dieta de este tipo, similar a una dieta vegana, consiste principalmente en cereales, arroz, verduras, legumbres, frutos secos, semillas y frutas, pero a diferencia de una dieta vegana sigue conteniendo pequeñas cantidades de pescado. 48 de estos adolescentes fueron examinados neuropsicológicamente y mostraron déficits en el pensamiento lógico, la conciencia espacial y la memoria a corto plazo en comparación con un grupo de edad y socioeconómicamente comparable que seguía una dieta sin restricciones en su consumo de carne. Los déficits se asociaron a un nivel aún más reducido de vitamina B12[3]. Dichos estudios son coherentes con la experiencia clínica que demuestra que el deterioro cognitivo debido a una deficiencia precoz de vitamina B12 puede no ser totalmente reversible.
Esta publicación proporciona en primer lugar información relevante sobre el metabolismo y la necesidad fisiológica de vitamina B12, antes de señalar los problemas específicos de la malnutrición en la infancia.
Causas de la carencia de vitamina B12
La vitamina B del niño
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-La deficiencia suele ser el resultado de un aporte materno insuficiente de vitamina B12. Los recién nacidos aún no son sintomáticos, porque hasta el nacimiento un sistema de transporte activo asegura niveles suficientes de vitamina en el niño a expensas de la madre. Dado que los síntomas maternos de la deficiencia de B12 son en su mayoría inespecíficos y el cuadro sintomático es poco conocido, a menudo el trastorno subyacente en la madre sólo se reconoce a través de los síntomas de su hijo conspicuo.
Recientemente, se ha producido un aumento de los casos de deficiencia infantil de vitamina B12 debida a la malnutrición de la madre, por ejemplo, en el contexto de una dieta vegana, sin sustitución simultánea de vitamina B12.
Además de esta deficiencia nutricional, puede haber causas extracelulares y, en casos raros, intracelulares de deficiencia de vitamina B12. El complejo metabolismo de la vitamina B12 se describe detalladamente en la bibliografía citada y se tabula en la Tabla 1 [4].
Todos los defectos intracelulares requieren atención en un centro metabólico y una terapia de sustitución prolongada y estrechamente supervisada de vitamina B12 y cofactores adicionales.
Fuentes y necesidad de vitamina B12
La vitamina B12 sólo puede obtenerse de alimentos de origen animal; el contenido de vitamina B12 en productos vegetales como las algas es insignificante. A continuación encontrará una lista del contenido de vitamina B12 en alimentos comunes:
- 1 dl de leche = 0,2 μg
- 100 g de yogur = 0,6 μg
- 100 g de queso = 1-2 μg
- 100 g de Cervelat = 0,6 μg
- 100 g Wienerli = 1,2 μg
- 100 g de pescado/carne = 1-5 μg
- 100 g de huevo (2 piezas) = 1,6 μg
Necesidad de vitamina B12
Las necesidades mínimas de vitamina B12 dependen de la edad y aumentan en adolescentes y mujeres embarazadas. La tabla 2 muestra las necesidades medias de vitamina B12 en relación con la edad [5].
La concentración medible de vitamina B12 en la sangre depende de los hábitos alimentarios. Con una elevada proporción de alimentos de origen animal consumidos, la ingesta de vitamina B12 es de 3-22 μg/día. Los vegetarianos estrictos consumen sólo 0-0,25 μg/día. La vitamina B12 no utilizada se excreta a través de los intestinos, no se conocen síntomas de sobredosis de vitamina B12.
Índices de retención y almacenamiento de la vitamina B12 administrada por vía oral o parenteral
Dado que las tasas de retención de la vitamina B12 sustituida disminuyen con el aumento de la concentración de la sustitución debido a las capacidades limitadas del factor intrínseco, en caso de deficiencia de vitamina B12 debe realizarse una reposición repetida de las reservas hepáticas. Los porcentajes de retención se muestran en la tabla 3 [6].
La capacidad hepática de almacenamiento de vitamina B12 del recién nacido es sólo 1⁄100 de la del adulto. Siempre que la madre disponga de un aporte suficiente de vitamina B12, puede garantizar adecuadamente las necesidades diarias del lactante a través de la leche materna (0,45 µg de vitamina B12/día, de los que se aprovecha aproximadamente el 85%). En la leche materna, la vitamina B12 está unida a la transcobalamina-1 (haptocorrina) y protegida así de las enzimas proteolíticas del estómago. La concentración de vitamina B12 en la leche materna de una madre desnutrida es sólo un tercio de la concentración de una madre adecuadamente nutrida con vitamina B12 (Tab. 4). En la leche en polvo producida comercialmente, el contenido de vitamina B12 suele ser mayor que en la leche materna.
Deficiencia de vitamina B12
Hablamos de carencia de vitamina B12 cuando existe una constelación específica de valores de laboratorio (especialmente cobalamina, homocisteína total [Serum] y ácido metilmalónico [Urin]) y una sintomatología clínica típica (Tab. 5).
La anemia macrocítica sólo se observa en el 80% de los pacientes con carencia de vitamina B12, ya que la anemia puede estar enmascarada por niveles elevados de ácido fólico y la macrocitosis por carencia de hierro o talasemia. Ambos parámetros no son fiables como parámetros de cribado.
Síntomas fisiopatológicos
Como consecuencia de la carencia de vitamina B12, se almacenan ácidos grasos de forma atípica en la mielina de las vainas nerviosas. Esto provoca una alteración de la transmisión neuronal. Además, las reacciones de metilación fisiológicamente necesarias no pueden tener lugar debido a una formación reducida de S-adenosilmetionina. El aumento de los niveles sistémicos de homocisteína da lugar además a productos de degradación tóxicos para las células. En los pacientes adultos con deficiencia de vitamina B12, también se detectó un aumento de la concentración del factor de necrosis tumoral-α, que es reversible mediante la sustitución por vitamina B12, y una reducción de la concentración del factor de crecimiento epidérmico. Son concebibles otras alteraciones secundarias en el metabolismo de las citocinas. Combinados, los efectos mencionados conducen a una mielinización perturbada y una diferenciación reducida de los oligodendrocitos.
Síntomas clínicos del niño
Los lactantes con una carencia de vitamina B12 suelen hacerse notar en el periodo comprendido entre el octavo y el décimo mes de vida por una irritabilidad inexplicable, por una falta de crecimiento y de aumento de peso, apatía y anorexia. La carencia de vitamina B12 a largo plazo puede provocar una regresión en el desarrollo psicomotor, epilepsia y daños graves en la médula espinal (en el sentido de mielosis funicular). Electrofisiológicamente, se encuentran potenciales evocados patológicamente retardados como prueba de una alteración de las vías posteriores de la médula. En la imagen central, puede producirse una atrofia cerebral secundaria si la deficiencia comienza pronto y persiste durante meses.
Estudio de casos de niños con trastornos neurológicos debidos a una deficiencia nutritiva de vitamina-B12
En el Hospital Infantil de St. Gallen hemos atendido en los últimos tres años a ocho niños con una deficiencia nutritiva primaria de vitamina B12 debida a malnutrición materna [7]. Suponemos que también puede detectarse una prevalencia similar en otros lugares, siempre que se examine a los niños específicamente para ello. Los siguientes son los síntomas de los niños a nuestro cuidado:
- Rechazo de alimentos apropiados para su edad
- Vómitos frecuentes
- Retraso del crecimiento con masas corporales por debajo del percentil 3
- Patrón de comportamiento regresivo
- Retraso en el desarrollo que no puede explicarse.
El diagnóstico de deficiencia de vitamina B12 se confirmó químico-laboratoriamente por un nivel elevado de ácido metilmalónico en orina y un nivel disminuido de cobalamina en suero. Se detectó anemia macrocítica en seis de los ocho niños. Asociado al suministro reducido de vitamina B12, observamos niveles reducidos de vitamina D, hipocalcemia y niveles séricos de zinc significativamente más bajos en todos los niños. En otros procedimientos de examen, se observó una ralentización generalizada del EEG, una condensación de la estructura hepática en la ecografía, una dilatación ventricular y potenciales evocados retardados. Tras la sustitución con vitamina B12, primero por vía parenteral y luego per os, y mediante un cambio en la dieta que incluía alimentos con carne y productos lácteos, se produjo una clara mejoría de los síntomas centrales y una recuperación del peso en todos los niños.
Terapia de la deficiencia de vitamina B12
Tras confirmar el diagnóstico, se administra hidroxicobalamina por vía intramuscular como depósito en una dosis de 1 ml = 1000 µg en tres días consecutivos para la reposición primaria de las reservas hepáticas. La terapia de sustitución posterior depende del defecto subyacente. Con un cambio dietético fiable, si hay una deficiencia nutritiva, es posible pasar rápidamente a la administración de per-os o complementar la dieta con un alimento enriquecido con vitamina B12. En caso de disfunción intracelular, la vitamina B12 debe administrarse en altas dosis como inyección i.m. de por vida. inyección para el resto de la vida. La terapia puede guiarse por el curso clínico así como por la medición del ácido metilmalónico en la orina. La administración de cianocobalamina, el precursor de la hidroxicobalamina, es menos adecuada porque los niveles valle alcanzados son más bajos que tras la administración de hidroxicobalamina y no puede descartarse un efecto citotóxico en caso de deficiencia simultánea de metionina.
Conclusión
En el caso de una carencia confirmada de vitamina B12, el riesgo de daño cognitivo a largo plazo puede reducirse cambiando o suplementando la dieta. Dado que otros micronutrientes esenciales, como el zinc, la vitamina D y el calcio, suelen estar reducidos, debe darse un amplio asesoramiento dietético. Para las familias que han tomado conscientemente la decisión de seguir una dieta vegana o macrobiótica, es importante garantizar un apoyo estrecho y repetido al niño para asegurar un cambio sostenible o la complementación de la ingesta de alimentos. Si es necesario, se requiere terapia familiar.
Dr. Oswald Hasselmann
Literatura:
- Jadhav M, et al: Deficiencia de vitamina B12 en lactantes indios. Un síndrome clínico. Lancet 1962; 2: 903-907.
- Dusseldorp M, et al: Riesgo de deficiencia persistente de cobalamina en adolescentes alimentados con una dieta macrobiótica en los primeros años de vida. Am J Clin Nutr 1999; 4: 664-671.
- Louwman MW, et al: Signos de deterioro de la función cognitiva en adolescentes con un estado marginal de cobalamina. Am J Clin Nutr 2000; 3: 762-769.
- Whitehead VM: Trastornos adquiridos y hereditarios de la cobalamina y el folato en niños. Revista Británica de Hematología 2006; 134: 125-136.
- Instituto de Medicina: Ingestas dietéticas de referencia: tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, folato, vitamina B12, ácido pantoténico, biotina y colina. National Academy Press, Washington 1998.
- Carmel R: Cómo trato la deficiencia de cobalamina (vitamina B12). Sangre 2008; 112: 2214-2221.
- Hasselmann O, Mathis A: Una enfermedad prevenible: la encefalopatía por déficit de cobalamina en la infancia. Archivos Suizos de Neurología y Psiquiatría 2012; 163(4): 152-154.
InFo Neurología y Psiquiatría 2013; 11(1): 36-39
