Aunque ahora se dispone de farmacoterapias modernas para la hepatitis B y C, la sangría sigue siendo el tratamiento de elección para la hemocromatosis. En la mayoría de los casos de hepatitis crónica, está indicada la terapia antiviral. El tratamiento del hígado graso no alcohólico y alcohólico pasa en gran medida por la modificación del estilo de vida.
Además de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), las enfermedades hepáticas crónicas con mayor prevalencia son la hepatopatía mediada por el alcohol (AFLD), la hepatitis crónica B y C y la hemocromatosis. PD La Dra. med. Christine Bernsmeier, del Hospital Universitario de Basilea, ofreció una visión general actualizada del diagnóstico y las opciones de tratamiento en su presentación en el curso de actualización de la FOMF en Basilea [1].
Sospecha de hígado graso: ¿qué hacer?
La química de laboratorio y la histología son indistinguibles entre NAFLD y AFLD. El historial médico es crucial: si había antecedentes de consumo crítico de alcohol, probablemente se trate de AFLD. En todas las personas con factores de riesgo metabólico, deben determinarse los valores hepáticos y realizarse un examen ecográfico. Si hay indicios de esteatosis, deben determinarse marcadores de fibrosis no invasivos. Si es necesaria o no una biopsia hepática lo decidirá mejor el gastroenterólogo.
La NAFLD es una de las hepatopatías más comunes en la actualidad y está asociada al síndrome metabólico. La NFLD tiene un curso variable y, al igual que el hígado graso alcohólico, puede derivar en cirrosis y cáncer de hígado, el carcinoma hepatocelular (CHC). La prevalencia de la enfermedad del hígado graso no alcohólico está aumentando en todo el mundo y es uno de los motivos más frecuentes de trasplante hepático, señala el ponente. “Realmente es una enfermedad relevante hoy en día”, afirma el Dr. Bernsmeier. Hasta el momento, no existe ningún tratamiento farmacológico aprobado en Suiza. El tratamiento se centra en la modificación del estilo de vida. El objetivo es una reducción de peso del 7-10% mediante cambios en la dieta y ejercicio. “Esto puede servir para curar la NAFLD”, afirmó. Se considera probada la reducción de la resistencia a la insulina, la esteatosis, las puntuaciones NAS y la fibrosis mediante intervenciones en el estilo de vida [2–4]. La puntuación de actividad de la NAFLD (NAS) se compone de las puntuaciones de esteatosis, inflamación y abombamiento. Se incluyen los siguientes parámetros: Edad, glucemia, índice de masa corporal, recuento de plaquetas, albúmina y cociente AST/ALT. Esto puede utilizarse para cuantificar la actividad de la enfermedad. Una puntuación de 5 o superior se asocia a una mayor probabilidad de EHNA (esteatohepatitis no alcohólica). En cuanto al factor de estilo de vida ejercicio, se requieren ≥3h de actividad física semanal en 3-5 sesiones de entrenamiento. En cuanto a la nutrición, además de reducir la cantidad de calorías y el consumo de fructosa, es importante asegurar una ingesta suficiente de líquidos (agua). El consumo de alcohol debe reducirse (mujeres <20 g/día, hombres <30 g/día), preferiblemente interrumpirse.
La AFLD es histológicamente indistinguible de la NAFLD, explica el ponente. El cuadro clínico también es similar, y los síntomas no suelen aparecer hasta una fase avanzada de la enfermedad. La medición de las dos aminotransferasas ALT (alanina aminotransferasa) y AST (aspartato aminotransferasa) proporciona un diagnóstico diferencial. El cociente AST/ALT, el cociente de-ritis, puede utilizarse para estimar la extensión del daño hepático. En ASD:ALD>2, se debe considerar un AFLD. Con un AFLD confirmado, lo más importante es la abstinencia de alcohol. Hasta ahora no existe ningún tratamiento farmacológico. No es muy frecuente, pero sí una afección grave con una elevada mortalidad: un “brote” de hepatitis alcohólica. Los signos clínicos son dolor abdominal superior derecho, ictericia, fiebre, encefalopatía hepática. Pueden encontrarse niveles elevados de bilirrubina en la sangre, ASD>ALD y la leucocitosis suele ser medible. Si no está seguro, también puede utilizar la puntuación Maddrey [5]. Desde el punto de vista ecográfico, es característico un hígado grande. Histológicamente, el principal hallazgo es un infiltrado inflamatorio neutrofílico muy marcado. En el curso posterior, es aconsejable realizar una biopsia. Para el tratamiento de un “brote” de hepatitis alcohólica, pueden considerarse los corticosteroides como opciones de tratamiento farmacoterapéutico (por ejemplo, prednisona 40 mg durante 4 semanas). La respuesta a la terapia debe evaluarse al cabo de 7 días. Es esencial que los pacientes se abstengan estrictamente del alcohol.
Las hepatitis B y C son hoy en día bien tratables
Las dos más comunes de las cinco hepatitis víricas, la hepatitis B y C, pueden ser agudas y crónicas. Para ambas enfermedades, existen ahora fármacos modernos con beneficios a largo plazo.
Hepatitis B (VHB): El historial médico es crucial. Los factores de riesgo de la hepatitis C (personas afectadas en la familia, transfusiones de sangre, VIH, tatuajes) deben determinarse definitivamente. El curso de la hepatitis B puede ser agudo o crónico, sintomático o asintomático. El aumento de los valores hepáticos suele ser medible en los diagnósticos de laboratorio. El antígeno serológico HBs, así como los anticuerpos HBs y HBc, deben recogerse como parte de un cribado. Los anticuerpos HBs y HBc son inmunoglobulinas dirigidas contra el antígeno HBs (antígeno de superficie de la hepatitis B) y el antígeno HBc (antígeno del núcleo de la hepatitis B), respectivamente. Si hay indicios de infección, deben solicitarse el antígeno HBe y los anticuerpos para su confirmación, así como el ADN del VHB para detectar una posible replicación vírica. Un examen ecográfico es extremadamente importante para comprobar posibles secuelas como fibrosis o cirrosis, así como para comprobar un posible carcinoma hepatocelular. Los enfermos de hepatitis B tienen un mayor riesgo de cáncer hepatocelular incluso sin la presencia de cirrosis, especialmente los de origen asiático o africano. Mediante un fibroscan se puede determinar si se ha desarrollado una cirrosis hepática. El FibroScan® es un dispositivo especialmente desarrollado para medir la fibrosis hepática, basado en el principio de la elastografía transitoria [6]. La histología no es necesaria en todos los casos, pero puede ser muy informativa. Si se ha diagnosticado hepatitis crónica, está indicada la terapia antiviral, tanto si el antígeno HBe es negativo como positivo. Una excepción son los pacientes que son anti-HBc positivos y que están siendo tratados inmunosupresivamente por alguna razón. Siempre hay que preguntarse si es posible una terapia antivírica bajo un tratamiento inmunosupresor para evitar la replicación vírica y un nuevo “brote”.
Además de la terapia con interferón, existe la opción del tratamiento con análogos de nucleótidos/nucleósidos (NUC) (recuadro). Los NUC son fármacos que suprimen la replicación vírica a largo plazo. Una desventaja es que estos preparados deben tomarse durante al menos cinco años o de forma permanente. El entecavir, el tenofovir y la tenofoviralafenamida son agentes antivirales actualmente disponibles de la clase de sustancias NUC y muestran un desarrollo muy bajo de resistencias (resumen 1).
Hepatitis C (VHC): También en el VHC, el historial médico es un componente importante del esclarecimiento (familia, pareja, drogas intravenosas, transfusiones de sangre, tatuajes). Además, debe aclararse si el curso es asintomático, si hay ictericia y cuál es la situación con respecto a las manifestaciones extrahepáticas. Los diagnósticos de laboratorio deben incluir lo siguiente AST, ALT, bilirrubina, albúmina, INR, creatinina. La serología de la hepatitis consiste en anticuerpos del VHC, ARN del VHC como prueba confirmatoria. Ecográficamente, como en la hepatitis B, busque signos de cirrosis y lesiones focales. Si hay signos de cirrosis, se recomienda el cribado del carcinoma heaptocelular. FibroScan® se correlaciona muy bien con los estadios histológicos de fibrosis [6]. La histología proporciona información sobre la actividad inflamatoria y la fibrosis/cirrosis. En cuanto a las opciones de tratamiento, en los últimos años se han desarrollado muchas opciones terapéuticas nuevas. Hoy en día es una enfermedad curable. Como en el caso de la hepatitis B, el historial médico es muy importante. Uno de los siguientes regímenes de tratamiento puede lograr la curación en la mayoría de los pacientes: Velpatasvir/Sofosbuvir (duración de la terapia 12 semanas), Glecaprevir/Pibrentasvir (duración de la terapia 8-12 semanas) (Visión general 2) . Grazoprevir/elbasvir se recomienda para el genotipo 1v. Voxilaprevir/Velpatasvir/Sofosbuvir se considera un medicamento de reserva en caso de falta de respuesta a otros preparados. Para decidir qué terapia es la más adecuada, existe una aplicación que genera sugerencias sobre cuál es la más prometedora basándose en la introducción de datos de diversos parámetros relevantes. Entre los parámetros relevantes se incluyen el genotipo, las coinfecciones, la fibrosis, la cirrosis hepática, las enfermedades concomitantes, la función renal, la medicación, los intentos terapéuticos previos). Además, se ofrece un enlace en el que se puede comprobar, en caso de polimedicación, si existen interacciones farmacológicas relevantes y qué preparado es el más adecuado en vista de ello.
Sangría para la hemocromatosis
La hemocromatosis es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva. La frecuencia es de aproximadamente 1:400. Lo más frecuente es que exista una mutación en el gen HFE que codifica la proteína de la hemocromatosis hereditaria. El estado del hierro con ferritina y saturación de transferrina es importante, así como la ecografía y la histología. En términos de opciones de tratamiento, la sangría sigue teniendo un importante valor terapéutico en la actualidad. Se necesitan unas 100 flebotomías de 500 ml cada una hasta eliminar el exceso de hierro del organismo, añade el ponente.
Fuente: FOMF Basilea
Literatura:
- Bernsmeier C: Documento temático. Presentación de diapositivas, PD Dra med Christine Bernsmeier, Hospital Universitario de Basilea, Actualización, Basilea, 29.01.2020.
- Sullivan S, et al: Ensayo aleatorizado del efecto del ejercicio sobre el contenido intrahepático de triglicéridos y la cinética lipídica en la enfermedad del hígado graso no alcohólico. Hepatología 2012; 55(6): 1738-1745.
- Wong VW, et al: Programa comunitario de modificación del estilo de vida para la enfermedad del hígado graso no alcohólico: ensayo controlado aleatorizado. J Hepatol 2013; 59(3): 536-542.
- Vilar-Gómez E, et al: La pérdida de peso mediante la modificación del estilo de vida reduce significativamente las características de la esteatohepatitis no alcohólica. Gastroenterología 2015; 149(2): 367-378.
- Marcadores Maddrey, www.mdcalc.com
- FibroScan®, www.fibroscan.com
- Guías de práctica clínica de la EASL. J Hepatol 2017; 67(1): 145-172.
- Berg T, et al: Respuesta a largo plazo tras dejar de tomar tenofovir disoproxil fumarato en pacientes no cirróticos HBeAg-negativos – estudio FINITE. J Hepatol 2017; 67(5): 918-924.
PRÁCTICA GP 2020; 15(4): 30-31
