Si se desea liberarse de las cicatrices en la zona visible del cuello, puede ofrecerse la cirugía endoscópica de la glándula tiroides. Tras el abordaje de estiramiento facial en la línea del cabello (EndoCATS) desarrollado en 2008, le siguió en 2016 la primera publicación sobre una reubicación casi sin cicatrices de la incisión en la mucosa oral (TOETVA). El último desarrollo es una combinación de estos dos procedimientos, que da lugar a un resultado quirúrgico optimizado sin cicatrices: un gran avance en el campo de la cirugía tiroidea sin cicatrices visibles.
Las operaciones de tiroides se encuentran entre los procedimientos más comunes de la cirugía visceral, con una media de 48 operaciones en la UE y 39 por cada 100.000 habitantes en Suiza. El suizo Theodor Emil Kocher (1841-1917) fundó la “cirugía fisiológica” moderna y fue el primer cirujano del mundo en recibir el Premio Nobel de Medicina en 1909 por sus investigaciones experimentales sobre la fisiología del tiroides y la cirugía tiroidea. El corte actual entre la laringe y el yugulum, llamado corte del cuello de Kocher en su honor, se remonta a Kocher. Kocher también resolvió el problema de la elevada mortalidad perioperatoria en la cirugía tiroidea. Hoy en día, la cirugía tiroidea es una de las operaciones más seguras, con una mortalidad y morbilidad perioperatorias bajas. Las tasas de complicaciones son comparativamente bajas, del 0,8% para la paresia recurrente permanente, del 0-3% para la hipofunción paratiroidea permanente y del 1,7% para la hemorragia postoperatoria que requiere revisión, aunque cabe esperar más mejoras en este aspecto con el uso de la tecnología moderna.
Objetivo del tratamiento ausencia de cicatrices
El siguiente paso en la evolución de la cirugía tiroidea con riesgos muy bajos es la integridad estética: la ausencia de cicatrices en el escote [1]. Mediante el uso de la videoendoscopia moderna, Paolo Miccoli -uno de los tres pioneros [2] de la cirugía videoendoscópica del tiroides- ya consiguió reducir el tamaño de la incisión del cuello de Kocher en 1998. Ante el trasfondo de cicatrices antiestéticas en un 4,5-16% [3], especialmente en mujeres jóvenes con, además, afecciones mayoritariamente benignas, el desarrollo era probablemente tardío. El llamado método MIVAT fue y sigue siendo ampliamente utilizado en la actualidad. Es fácil de aprender y barato. Sin embargo, reducir el tamaño de la cicatriz también tiene desventajas. El estiramiento necesario de la piel provoca cicatrices abultadas con mucha más frecuencia [4]. Además, la cicatriz es más pequeña pero sigue expuesta (Fig. 1). Por ello, la solución de trasladar la incisión a zonas menos expuestas de la piel no se hizo esperar. Se trata del nacimiento de la cirugía tiroidea sin cicatrices visibles. La primera aproximación por la axila realizada por Ikeda en 2003 es ahora controvertida. Más interesante es el abordaje de lifting en la línea del cabello (EndoCATS) de Schardey y Schopf de 2008 (Fig. 2). Un enfoque especialmente prometedor en la actualidad es la transferencia prácticamente sin cicatrices de la incisión a la mucosa oral (TOETVA), que fue publicada por primera vez por Anuwong en 2016 y que ahora se ofrece en más de 50 centros (Fig.3).
Optimización mediante metodología combinada
En la todavía muy nueva técnica transoral (TOETVA), se insertan tres trócares en la zona de la cara interna del labio inferior, en el llamado vestibulum oris. De este modo, la operación puede realizarse de forma completamente endoscópica y, en última instancia, mínimamente invasiva. Sin embargo, existe un límite de 30 ml de volumen de colgajo en tiroides blando. Incluso los bultos más grandes o un órgano muy sólido reducen drásticamente el volumen que puede extraerse. La razón es que resulta difícil recuperar la glándula a través del ojo de la aguja en la punta de la barbilla. Mientras que en la región asiática una fisonomía diferente limita obviamente menos la salvación, es sobre todo el mentón prominente de los caucásicos con una glándula tiroides simultáneamente más grande el responsable de la desproporción en nuestras latitudes. El equipo de Karakas, Klein y Schopf consiguió resolver este problema en enero de 2018, cuando analizaron un caso real. Una paciente joven con un lóbulo tiroideo de 65 ml deseaba una intervención quirúrgica sin cicatriz visible debido a su ocupación. Se discutieron con la paciente todos los métodos actuales de cirugía tiroidea sin cicatriz visible.
La llamada operación ABBA, sobre la axila y el pecho, fue rechazada por principio por la paciente. En este caso, tanto el rescate como la cirugía de la propia glándula tiroides serían posibles hasta unos 100 ml. Sin embargo, el método se ha visto desacreditado recientemente por el uso de robots en EE.UU. con resultados desastrosos. Además, las pacientes rehúyen el necesario acceso auxiliar a través del pecho. En cambio, la cirugía endoscópica a través de la línea capilar retroauricular (abordaje facelift, EndoCATS) permite salvar incluso glándulas tiroideas especialmente grandes con una excelente visibilidad de las estructuras en riesgo durante la intervención. Sin embargo, por desgracia, el espacio durante la operación es demasiado pequeño para poder diseccionar estos lóbulos tiroideos de forma sencilla. El límite es, por tanto, de 45 ml por lóbulo tiroideo. En cambio, la operación transoral TOETVA permite operar incluso glándulas tiroideas de gran tamaño, no requiere acceso a través del tórax y los instrumentos se encuentran en un buen ángulo entre sí, lo que facilita mucho el trabajo del cirujano. (Fig. 4). La desventaja es que sólo pueden recuperarse lóbulos tiroideos muy pequeños a través del ojo de la aguja en la barbilla. La idea innovadora para resolver el problema de la paciente era obvia: combinar el procedimiento ideal para la resección (TOETVA) con el mejor procedimiento para salvar incluso especímenes de gran tamaño (EndoCATS). De este modo, el lóbulo tiroideo pudo resecarse por vía transoral y recuperarse por vía retroauricular. La combinación de ambos procedimientos marcó la diferencia y representa por tanto un gran avance en la cirugía tiroidea sin cicatrices visibles (Fig. 5).
Un enfoque prometedor
En principio, la cirugía endoscópica de la glándula tiroides se ofrece si se desea liberarse de cicatrices en la zona visible del cuello. Además, cada vez hay más informes sobre otras posibles ventajas de la cirugía endoscópica. Además de una mayor satisfacción del paciente, los pacientes operados por endoscopia se quejan mucho menos de molestias directamente después de la intervención [5]. En concreto, los pacientes que se han sometido a cirugía endoscópica tienen menos problemas para tragar durante el primer año. La razón podría ser la falta de adherencia de la unidad laringotraqueal al platisma, que no es necesario cortar durante la cirugía endoscópica. El hecho de que la resección completa tenga más éxito en la extirpación de los carcinomas de tiroides diferenciados que en la cirugía clásica sólo se ha demostrado recientemente sobre la base del nivel de tiroglobulina postoperatorio. Sin embargo, el resultado del estudio necesita sin duda ser corroborado por otros estudios en otros centros. Sin embargo, aún se carece de resultados a largo plazo para la neoplasia tiroidea.
Mientras tanto, se ha creado un grupo de trabajo internacional y los resultados de la operación se han recogido de forma centralizada. El tamaño máximo actual del colgajo de 105 ml para el acceso TOVARA probablemente no sea el límite del método y parece que al menos un tercio de todos los pacientes tiroideos son candidatos a un procedimiento endoscópico de este tipo. La combinación de cirugía transoral e incisión de rescate parece especialmente prometedora. Sin embargo, sólo el tiempo dirá si prevalecerá la combinación con una incisión en la línea del cabello o el rescate axilar. Las operaciones de tiroides sin cicatrices visibles son bastante seguras hoy en día y comunes en todo el mundo. Aunque todavía no forman parte del repertorio estándar de todos los centros de tiroides, en manos de cirujanos especializados son sin duda una alternativa excelente a la incisión convencional del cuello de Kocher para muchos pacientes.
Literatura:
- Arora A, et al: La percepción de la cosmesis cicatricial tras la cirugía tiroidea y paratiroidea: Un estudio prospectivo de cohortes. Revista internacional de cirugía 2016; 25: 38-43.
- Miccoli P, et al: Cirugía mínimamente invasiva de los nódulos tiroideos pequeños : informe preliminar. J Endocrinol Invest 1999; 22(11): 849-851.
- Baker R, Urso-Baiarda F, Linge C, Grobbelaar A: Cicatrización cutánea: una revisión clínica. Dermatol Res Pract 2009: 1-7.
- Dordea M, Aspinall SR: Cosmesis a corto y largo plazo de las cicatrices de tiroidectomía cervical. Ann R Coll Surg Engl 2016; 98(1): 11-7. doi: 10.1308/rcsann.2016.0022. Revisión.
- Ikeda Y, et al: Beneficios clínicos en la tiroidectomía endoscópica por abordaje axilar. J Am Coll Surg 2003: 196(2): 189-195.
- Dionigi G, Chai YJ, Tufano RP, et al: Tiroidectomía endoscópica transoral mediante abordaje vestibular: ¿por qué y cómo? Endocrino. 2018 Feb;59(2): 275-279.
PRÁCTICA GP 2019, 14(10): 36-37
