Cirugía del lóbulo frontal paramediano para defectos de espesor total de la nariz

Entre los diversos métodos quirúrgicos para reconstruir la nariz, la cirugía con colgajo paramediano de la frente ha demostrado ser el patrón oro, especialmente para los defectos grandes y de espesor total de la nariz. El tejido de la zona de la frente se utiliza para el defecto que se reconstruirá en la nariz en forma de colgajo pediculado. La versatilidad de la cirugía con colgajo paramediano de la frente permite reconstruir con éxito defectos nasales complejos en cuanto a tamaño, forma y posición, consiguiendo resultados tanto estéticos como funcionales.

La reconstrucción de los defectos de la nariz es compleja y exigente, ya que deben tenerse en cuenta tanto los aspectos estéticos como los funcionales. Los defectos de la sustancia en la nariz suelen deberse a la resección de tumores malignos. Pueden afectar a la piel de forma aislada o extenderse al armazón cartilaginoso y al revestimiento interno, provocando los denominados defectos nasales de espesor total. Entre los diversos métodos quirúrgicos para reconstruir la nariz, la cirugía con colgajo paramediano de la frente ha demostrado ser el patrón oro, especialmente para los defectos grandes y de espesor total de la nariz. El tejido de la zona de la frente se utiliza para el defecto que se reconstruirá en la nariz en forma de colgajo pediculado. La versatilidad de la plastia con colgajo paramediano de la frente, especialmente en combinación con injertos de cartílago, permite reconstruir con éxito defectos nasales complejos en cuanto a tamaño, forma y posición, logrando resultados tanto estéticos como funcionales.

Historia

La técnica de la cirugía plástica del lóbulo frontal tiene sus orígenes a principios del siglo XIX, cuando Johann Dieffenbach desarrolló los procedimientos quirúrgicos básicos para la transferencia de tejidos. Dieffenbach fue el primero en experimentar con injertos de piel de la región de la frente para la reconstrucción de defectos nasales. Durante la Primera Guerra Mundial, los esfuerzos de cirujanos como Harold Gillies y sus colegas contribuyeron al desarrollo de la lobectomía frontal [1]. Adaptaron la técnica para tratar lesiones faciales, incluidos defectos nasales graves, en víctimas de guerra. En las décadas siguientes, la cirugía plástica del lóbulo frontal se perfeccionó y desarrolló continuamente. Cirujanos como Gordon Burget y Frederick Menick revolucionaron la técnica en la década de 1980 con la introducción de la cirugía con colgajo paramediano de la frente para la reconstrucción de defectos nasales [2,3].

Subunidades estéticas de la nariz

Cuando se reconstruyen defectos nasales, es crucial respetar y reconstruir las subunidades estéticas de la nariz. Éstas comprenden las nueve unidades siguientes: Puente nasal, punta nasal, pendiente nasal, puente nasal, alas nasales y el denominado triángulo nasal blando [3]. Como resultado, las cicatrices a lo largo de la subunidad estética son las menos perceptibles, ya que se sitúan entre las convexidades y concavidades naturales de la nariz. Según este principio, si el defecto afecta a más del 50% de una subunidad, debe extirparse el resto de la subunidad estética para permitir la reconstrucción posterior de toda la subunidad. Sin embargo, este procedimiento debe discutirse individualmente con el paciente, sobre todo teniendo en cuenta el tamaño del defecto resultante y la edad del paciente y sus posibles comorbilidades.

Principio de reconstrucción de defectos nasales de espesor total

La reconstrucción de defectos nasales de espesor total implica inicialmente una planificación preoperatoria cuidadosa y la información al paciente sobre el procedimiento en varias fases con intervalos de aproximadamente 3-4 semanas [4,5]. Se tienen en cuenta el tamaño del defecto nasal y la necesidad de injertos de cartílago y/o hueso. Si el tamaño del defecto a reconstruir no permite el cierre primario en la frente, se puede discutir con el paciente la expansión de la piel con un expansor tisular o el cierre de la zona donante con un injerto de piel. Sin embargo, esta última debe evitarse debido al resultado estético relativamente peor.

La reconstrucción de los defectos nasales mediante cirugía con colgajo paramediano de la frente se concibió originalmente como un procedimiento en dos pasos, aunque en la actualidad suelen ser necesarias tres intervenciones para lograr un resultado estéticamente agradable. En la primera operación, se diseca el lóbulo frontal paramediano, seguido de la transposición y rotación del colgajo en el defecto. Tras unas 3-4 semanas, puede realizarse un refinamiento estético, por ejemplo, un adelgazamiento del colgajo, posiblemente en combinación con la reconstrucción de un defecto cartilaginoso o óseo. La separación propiamente dicha del pedúnculo del colgajo tiene lugar al cabo de otras 3-4 semanas. En este punto, se puede suponer la autonomización del riego sanguíneo [5].

Pasos de la operación en detalle

Al principio de la intervención, el diseño del colgajo frontal paramediano es análogo al defecto que se va a cubrir. Si es necesaria una reconstrucción adicional del revestimiento interno, debe incluirse en el tamaño del colgajo (Fig. 1A y 1B) . A continuación, se marca la arteria supratroclear en la piel en la zona de la ceja mediante un Doppler (Fig. 2A). Además, se marca la incisión en la región de la frente. A continuación, se incide completamente el lóbulo frontal (Fig. 2B) y se eleva subcutáneamente para conseguir un colgajo lo más fino posible para el defecto. Posteriormente, se pasa a una preparación submuscular (Fig. 2 C). Para no poner en peligro las estructuras neurovasculares, el pedículo del colgajo se diseca subperiósticamente desde unos 2 cm por encima de la ceja (Fig . 2C) .

Tras una movilización suficiente, el colgajo puede girarse y encajarse en el defecto. El pedículo temporal del colgajo puede cubrirse con Epigard, por ejemplo, para protegerlo (Fig. 3A). En la zona de la ceja, la piel debe cerrarse sin apretar para evitar que el pedículo del colgajo se vea comprometido. Si el cierre primario en la zona de la frente no es posible, los pequeños defectos también pueden cicatrizar de forma secundaria (Fig. 3B y 3C).

El cartílago suele reconstruirse en un segundo paso. El colgajo se vuelve a levantar al cabo de unas 3-4 semanas (Fig. 4A) . Dependiendo del tamaño, los injertos de cartílago pueden obtenerse del tabique nasal, del retroauricular o de las costillas. A continuación se preparan de acuerdo con el defecto y se fijan a la estructura nasal existente (Fig. 4 B). A continuación, el colgajo se adelgaza si es necesario y se sutura de nuevo en su sitio (Fig. 4C y 4D).

Transcurridas otras cuatro semanas, si el resultado es estética y funcionalmente satisfactorio, puede cortarse el pedículo del colgajo y restablecerse la posición correcta de la ceja (Fig. 5A y 5B ). En este punto, la cicatriz vertical de la frente puede corregirse quirúrgicamente de nuevo si es necesario (Fig. 5C) .

Cuidados postoperatorios

Entre una operación y otra, los pacientes reciben una estrecha atención ambulatoria, sobre todo porque las repetidas operaciones pueden ser psicológicamente estresantes y algunos pacientes se sienten avergonzados y retraídos socialmente debido al pedículo del colgajo visiblemente conectado. Por lo tanto, la atención al paciente cuidadosa y profesional es esencial.

Tras la transección del pedúnculo del colgajo también se realizan exámenes de seguimiento regulares (Fig. 6 ). Aquí se hace hincapié tanto en la estética como en la función, especialmente la respiración nasal. Se pueden realizar otros ajustes finos para lograr resultados óptimos.

Mensajes para llevar a casa

• A la hora de reconstruir defectos en la nariz, deben tenerse en cuenta aspectos estéticos y funcionales.
• Al reconstruir los defectos de la nariz, deben respetarse las subunidades estéticas.
• La plastia con colgajo paramediano de la frente implica un procedimiento de varios pasos con intervalos de 3-4 semanas, en el que el tejido de la frente se gira hacia el defecto en forma de colgajo pediculado.
• Se requieren injertos adicionales de cartílago o hueso para reconstruir el armazón nasal.

Literatura:

1. Correa BJ, Weathers WM, Wolfswinkel EM, et al: El colgajo de la frente: el patrón oro de la reconstrucción del tejido blando nasal. Semin Plast Surg 2013; 27(2): 96-103.
2. Menick FJ: Refinamientos estéticos en el uso de la frente para la reconstrucción nasal: el colgajo paramediano de la frente. Clin Plast Surg 1990; 17(4): 607-622.
3. Burget GC, Menick FJ: El principio de subunidad en la reconstrucción nasal. Plast Reconstr Surg 1985; 76(2): 239-247.
4. Santos Stahl A, Gubisch W, Haack S, et al: Aesthetic and Functional Outcomes of 2-Stage Versus 3-Stage Paramedian Forehead Flap Techniques: A 9-Year Comparative Study With Prospectively Collected Data. Dermatol Surg 2015; 41(10): 1137-1148.
5. Santos Stahl A, Gubisch W, Fischer H, et al: Estudio de cohortes del colgajo paramediano de frente en 2 fases (87 colgajos) y 3 fases (100 colgajos). Ann Plast Surg 2015; 75(6): 615-619.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2024; 34(1): 8-11