Cirugía visceral robótica y del tracto gastrointestinal superior

Cada año, alrededor de 60 de cada 1.000 habitantes tienen que someterse a cirugía abdominal; en 2021, se realizaron más de 118.000 intervenciones quirúrgicas en los órganos digestivos. La cirugía visceral también está en constante evolución y muchos estudios actuales estudian la cirugía asistida por robot, así como la mejora del pronóstico en pacientes con tumores. Presentamos una actualización sobre cirugía visceral con especial consideración de los aspectos relevantes o interesantes para la práctica gastroenterológica.

Cada año, alrededor de 60 de cada 1.000 habitantes tienen que someterse a cirugía abdominal; en 2021, se realizaron más de 118.000 intervenciones quirúrgicas en los órganos digestivos [1]. Muchos pacientes son diagnosticados de forma interdisciplinar o cambian entre gastroenterología y cirugía visceral durante el tratamiento, por lo que el término medicina visceral se acuña cada vez con más frecuencia. La cirugía visceral también está en constante evolución y muchos estudios actuales estudian la cirugía asistida por robot, así como la mejora del pronóstico en pacientes con tumores. Aquí presentamos una actualización sobre cirugía visceral con especial consideración de los aspectos relevantes o interesantes para la práctica gastroenterológica.

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Como se trata de un área extensa, hemos dividido la actualización en dos partes. La parte 1 trata del tracto gastrointestinal superior, así como de las innovaciones y avances en cirugía visceral robótica. Otro artículo del próximo número se centrará en el tracto gastrointestinal inferior, la parietología/cirugía de la pared abdominal y la medicina perioperatoria. Los dos artículos se basan en los publicados en Hausarzt Praxis 1+2/2021 [2,3] en 2021.

Metodología

Se realizó una búsqueda temática en la bibliografía de los años 2021 a 2023. La búsqueda se realizó a través de Pubmed (www.pubmed.gov) y UpToDate (www.uptodate.com/contents/search) para las siguientes subcategorías: Tracto gastrointestinal superior, bariátrica, cirugía hepatobiliar y pancreática y cirugía visceral robótica.

Carcinoma esofágico

El carcinoma esofágico es uno de los carcinomas gastrointestinales más agresivos. Durante mucho tiempo, la operación estándar fue la esofagectomía abdomino-torácica abierta según Ivor Lewis. Debido a la elevada morbilidad postoperatoria y a la limitada calidad de vida, los procedimientos mínimamente invasivos han cobrado protagonismo en los últimos años y se han hecho un hueco en las directrices. A corto plazo, se obtuvieron mejores resultados en cuanto a complicaciones pulmonares, infecciones de la herida y sepsis, con resultados oncológicos comparables, por lo que en algunas publicaciones ya se describe la esofagectomía mínimamente invasiva como el estándar [4,5].

Carcinoma de estómago

En los últimos años, la cirugía laparoscópica se ha comparado con la cirugía abierta en varios estudios realizados tanto en Asia como en Europa. Con los mismos resultados oncológicos, las tasas de complicaciones a largo plazo son significativamente menores, aunque aumenta el tiempo de la operación [6]. En los carcinomas gástricos precoces, que representan casi la mitad de los nuevos diagnósticos, sobre todo en Asia, la resección conservadora de órganos con extirpación del ganglio linfático centinela demostró ser equivalente a la gastrectomía laparoscópica “clásica” con linfadenectomía en términos de supervivencia específica de la enfermedad a los 3 años y de supervivencia global a los 3 años, aunque no pudo demostrarse la no inferioridad con respecto a la terapia estándar [7].

Enfermedad por reflujo

Casi el 20% de la población padece síntomas de reflujo gastroesofágico. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son la columna vertebral del tratamiento. En los pacientes refractarios a los IBP, la fundoplicatura sigue considerándose el tratamiento de referencia, aunque la implantación de una malla además de la crurorrafia ha sido objeto de un controvertido debate durante años. Los datos a largo plazo procedentes de Suecia muestran ahora que el uso adicional de una malla no absorbible para la hiatoplastia se asocia a puntuaciones de disfagia significativamente más altas, con la misma tasa de hernias de hiato recurrentes [8].

La implantación de una banda magnética esofágica (MSA) como alternativa a la fundoplicatura se considera una opción de tratamiento prometedora. Un estudio comparativo más reciente muestra datos comparables sobre la calidad de vida tras la ASM en comparación con la fundoplicatura de Nissen o Toupet, pero muestra deficiencias metodológicas [9]. Aún faltan datos fiables a largo plazo procedentes de estudios prospectivos.

Cirugía bariátrica

La obesidad está aumentando en todo el mundo, en EE.UU. más del 40% de los adultos son obesos. La cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz, con una pérdida de peso permanente del 51,9% tras el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y del 43,5% tras la gastrectomía en manga, con una mayor pérdida de peso tras el RYGB y una mayor incidencia de reflujo gastroesofágico tras la gastrectomía en manga [10]. Tras un seguimiento de cuatro años después de la cirugía bariátrica, ya puede demostrarse una reducción altamente significativa de la mortalidad global del 37% (HR: 0,63; IC 95%: 0,60-0,66; p<0,001), que se atribuye principalmente a la menor incidencia de acontecimientos cardiovasculares [11]. La cirugía bariátrica también reduce en dos tercios la incidencia de complicaciones asociadas al hígado, aunque existe un ligero aumento del riesgo de cirrosis hepática alcohólica [12]. Un gran estudio de cohortes con más de 30.000 pacientes demostró que la cirugía bariátrica reduce casi a la mitad el riesgo de enfermedades tumorales específicas y también la mortalidad [13].

Tumores pancreáticos

Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas también están cobrando cada vez más importancia en la cirugía pancreática, con menos pérdidas de sangre y una hospitalización más corta con la misma mortalidad a los 90 días [14]. La terapia neoadyuvante está ya bien establecida, en particular para los tumores pancreáticos localmente avanzados, y los datos actuales arrojan cada vez más luz sobre qué pacientes se benefician de ella. Las pacientes tras radioquimioterapia neoadyuvante muestran una supervivencia a largo plazo significativamente mejor en comparación con la terapia adyuvante, aunque el régimen de quimioterapia investigado se considera anticuado [15]. En pacientes tras una terapia neoadyuvante, se demostró que un nivel de CA 19-9 de >100 U/ml era el mejor predictor de una recidiva precoz tras una resección con intención curativa [16], mientras que una disminución del CA 19-9 en ≥60% en comparación con el valor inicial se asociaba a una mejora significativa de la supervivencia global [17].

Pancreatitis

La obstrucción biliar es la causa más común de pancreatitis aguda en Europa, seguida del alcohol [18,19]. Un grupo de trabajo chino investigó el efecto de la paracentesis abdominal precoz en la pancreatitis grave, con una reducción significativa de la mortalidad global (3,7% frente a 8,2%, p<0,05) y una reducción igualmente significativa de la mortalidad específica de la enfermedad y de la tasa de cirugía [20]. En la pancreatitis crónica, la tendencia a la intervención quirúrgica precoz sigue aumentando. Una revisión reciente muestra que el control del dolor es mejor con la misma tasa de insuficiencia pancreática endocrina y exocrina de nueva aparición y una duración de la estancia comparable [21].

Enfermedades de la vesícula biliar y del tracto biliar

Las directrices recomiendan la colecistectomía tras una pancreatitis biliar. En la pancreatitis aguda moderada y, sobre todo, en la grave, la colecistectomía precoz se asoció a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad, siendo el momento “ideal” de la cirugía las primeras ocho semanas tras el alta [22,23].

Carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular es el tumor hepático primario más frecuente. En los estadios iniciales, la resección quirúrgica es una opción, además de los procedimientos ablativos locales. La resección hepática laparoscópica y robótica en estadios tempranos (BCLC 0-A) son equivalentes a la resección hepática abierta en términos de supervivencia global [24].

Metástasis hepáticas

Entre el 15 y el 25% de todos los pacientes con carcinomas colorrectales presentan metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico; mientras tanto, se recomienda extirparlas simultáneamente con el tumor primario en caso de hallazgos resecables. Si la resección simultánea no es posible, el objetivo principal debe ser el hígado. En un amplio estudio retrospectivo con emparejamiento por puntuación de propensión de China, se demostró que la secuencia durante la cirugía simultánea es irrelevante con respecto a las temidas complicaciones infecciosas, con una supervivencia específica del tumor similar [25]. En un gran estudio multicéntrico europeo, se evaluaron los factores de riesgo de resección R1 de las metástasis hepáticas colorrectales en cirugía hepática abierta y laparoscópica: se demostró que la elección del procedimiento no influye directamente en el estado R, pero sí la técnica de resección, el número de lesiones y su tamaño. También se demostró que la combinación de resección hepática atípica y anatómica es un factor de riesgo para la resección R1 [26].

Complicaciones gastrointestinales con COVID-19

La pandemia del Covid-19 ha planteado grandes retos a la asistencia sanitaria en todo el mundo. Como resultado, se ha demostrado que los pacientes COVID-positivos con colecistitis aguda tienen una probabilidad significativamente mayor de padecer colecistitis necrotizante que los pacientes Covid-negativos y -como era de esperar- muestran una mayor morbilidad y mortalidad [27]. Otra cohorte demostró que los pacientes con colecistitis aguda durante la pandemia de coronavirus se diagnosticaron significativamente más tarde y se sometieron a cirugía con mayor retraso tras el diagnóstico, lo que provocó estancias hospitalarias más prolongadas y tasas de morbilidad más elevadas [28]. Por el contrario, los resultados muestran que un retraso inferior a ocho semanas no empeora los resultados quirúrgicos en pacientes con carcinoma gástrico [29]. Aún están pendientes los resultados de grandes estudios a largo plazo, aunque un importante estudio de 2021 muestra claramente que durante la pandemia de COVID-19, uno de cada siete pacientes no pudo someterse a la cirugía tumoral recomendada [30].

Robótica en cirugía visceral

La cirugía robótica se ha establecido firmemente en la cirugía visceral en los últimos años, tanto en la cirugía oncológica como en la no oncológica. Debido a los mayores grados de libertad de los instrumentos robóticos en comparación con la laparoscopia convencional, el uso de un robot quirúrgico resulta especialmente ventajoso en zonas anatómicas “estrechas” como la pelvis pequeña, el tracto gastrointestinal superior y el tórax. Además del aspecto técnico, los resultados para los pacientes son el argumento más importante a favor del uso creciente de técnicas quirúrgicas robóticas.

En una de las mayores revisiones sobre el tema, publicada recientemente, se demostró para una serie de operaciones oncológicas que incluían prostatectomías, histerectomías y lobectomías, pero también resecciones rectales, que la cirugía robótica no es inferior, al menos, a las técnicas laparoscópicas (/toracoscópicas) convencionales o a las técnicas abiertas [31]. Actualmente se está prestando especial atención a la cirugía esofágica: recientemente se han publicado varios estudios que demuestran que la cirugía esofágica robótica presenta un número significativamente menor de fallos anastomóticos y una tasa significativamente mayor de resultados postoperatorios sin complicaciones en comparación con la esofagectomía híbrida o la cirugía laparoscópica convencional [32]mientras que en comparación con la cirugía abierta, el tiempo de operación fue significativamente más largo y hubo más embolias pulmonares [33]. El mayor metaanálisis realizado hasta la fecha que compara la esofagectomía robótica (RAMIE) con la esofagectomía laparoscópica convencional muestra una supervivencia a los 3 años libre de enfermedad significativamente mejorada, con una tendencia a la mejora de la supervivencia global a los 3 años y una incidencia significativamente menor de complicaciones pulmonares postoperatorias. La mejora de la supervivencia libre de enfermedad la explican los autores con el mayor número de ganglios linfáticos resecados robóticamente. Los demás resultados postoperatorios son comparables entre la RAMIE y la esofagectomía laparoscópica convencional [34]. En la cirugía de colon y, sobre todo, de recto, la situación de los datos es algo menos amplia. No obstante, también en este caso la robótica puede clasificarse probablemente como equivalente a los procedimientos laparoscópicos convencionales, al menos en lo que respecta a los resultados oncológicos a largo plazo [35]. Uno de los mayores estudios prospectivos aleatorizados en cirugía rectal ha publicado recientemente resultados a corto plazo. Se compararon más de 1.700 pacientes con tumores de recto medio y profundo (<10 cm de la unión anocutánea) que fueron aleatorizados a resección rectal laparoscópica o robótica. En el momento de la publicación en noviembre de 2022 aún no se había podido analizar el criterio de valoración primario (seguimiento demasiado corto). En todos los criterios de valoración secundarios examinados (tasa de márgenes de resección circunferenciales positivos, complicaciones de grado ≥2 de Clavien-Dindo, tasa de resecciones macroscópicamente completas, restablecimiento del paso intestinal, duración de la estancia hospitalaria, tasa de extirpaciones rectales abdominoperineales, tasa de conversiones a cirugía abierta, pérdida de sangre intraoperatoria, tasas de complicaciones intraoperatorias), hubo una ventaja significativa a favor del grupo robótico. La tasa de recurrencia a 3 años como criterio de valoración primario se publicará probablemente a principios de 2024. No hay que descuidar el aumento de los costes materiales de la cirugía robótica, y las curvas de aprendizaje al implantar la técnica también son objeto de debate, con curvas de aprendizaje de hasta 80 casos, por ejemplo en la resección esofágica [36]. Esto se ve compensado por unos tiempos de hospitalización más cortos, una menor pérdida de sangre y unas tasas de morbilidad perioperatoria más bajas, que pueden compensar bien los costes de material aún más elevados.

Mensajes para llevarse a casa

En la cirugía de tumores abdominales, existe una tendencia hacia la cirugía central, aunque esto no significa un mejor resultado.
La cirugía bariátrica no sólo conduce a la pérdida de peso más estable a largo plazo, sino que también reduce la mortalidad general.
La quimioterapia neoadyuvante para el carcinoma pancreático conduce a una mejor supervivencia a largo plazo en los carcinomas pancreáticos resecables limítrofes y resecables.
En la pancreatitis crónica, la cirugía precoz ofrece un control del dolor significativamente mejor con el mismo perfil de riesgo que el tratamiento intervencionista.
La cirugía visceral robótica está mostrando avances prometedores, sobre todo en la cirugía del tracto gastrointestinal superior y el esófago, con menores tasas de complicaciones en comparación con la técnica laparoscópica.

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