Clarificación en la práctica

Las preguntas sobre el funcionamiento del cerebro debidas a quejas subjetivas o problemas cognitivos comunicados por el entorno surgen cada vez con más frecuencia en las consultas de los médicos de cabecera. Esto se debe al desarrollo demográfico. Las demencias aumentan con la edad: las personas de 75 a 84 años muestran una tasa de prevalencia del 10,9%, y las de 85 a 93 años, del 30%. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. Alrededor del 5% de los diagnósticos de demencia corresponden a pacientes menores de 65 años que potencialmente aún están en proceso de trabajo.

Según Alzheimer Suiza, actualmente viven en Suiza unos 144.300 enfermos de demencia, y cada año se sospechan unos 30.900 nuevos casos. Las cifras son muy inexactas, ya que se supone que sólo algo menos de la mitad de los diagnósticos de demencia se han realizado correctamente. Los trastornos cerebrales suelen interpretarse erróneamente como olvidos en la vejez y a veces se aceptan sin consecuencias.

Las consecuencias financieras en Suiza se estimaron en 11.800 millones de francos suizos en 2020. Estos costes consisten en los costes directos de los exámenes y tratamientos médicos, así como en los costes indirectos de la atención a los pacientes. Hasta el 60% de las personas con demencia son atendidas por sus familiares, lo que tiene un gran impacto en sus vidas (1-3 familiares por paciente afectado) [2]. Estos familiares suelen trabajar gratis y no reciben ninguna o casi ninguna compensación económica por su trabajo. Los costes reales atribuibles a la demencia serían muchas veces superiores si este trabajo voluntario fuera remunerado.

Un diagnóstico precoz es muy relevante tanto para la persona afectada como para los cuidadores: ya sea para organizar la propia vida en consecuencia, para poder llevar a cabo una planificación óptima del tratamiento o también para preparar a tiempo los correspondientes poderes notariales. Además, en el 2-5% de los casos se encuentran causas potencialmente reversibles que son tratables, por lo que es esencial un diagnóstico precoz y exhaustivo.

A continuación se expone la exploración recomendada para los médicos generalistas, basada en las recomendaciones de 2018 de las Clínicas Suizas de la Memoria para el diagnóstico de la demencia [3].

Definición

No todos los trastornos de la memoria son demencia y no todas las demencias van acompañadas de trastornos de la memoria. A menudo existen informes erróneos sobre el “olvido en la vejez” y la suposición de que el envejecimiento per se convierte a las personas en olvidadizas. Diversos estudios neuropsicológicos han demostrado que la limitación de la memoria a corto plazo no es un proceso fisiológico del envejecimiento. Con el aumento de la edad, pueden aparecer ya limitaciones de las distintas funciones de la memoria, pero éstas no deberían perjudicar la funcionalidad cotidiana. Los cambios típicos asociados a la edad en el rendimiento cerebral son, por un lado, un aumento de la inteligencia cristalina (conocimiento factual) y, por otro, una disminución de la inteligencia fluida (procesamiento de la información como precisión/velocidad). Asimismo, la “memoria de trabajo” se hace más pequeña, por lo que se puede almacenar menos información nueva por unidad de tiempo. La flexibilidad de pensamiento también disminuye. La memoria procedimental, es decir, recordar cosas previamente aprendidas como montar en bicicleta o atarse los cordones de los zapatos, suele permanecer inalterada. La atención dividida (hacer varias cosas al mismo tiempo, como hablar por teléfono mientras se prepara la comida) disminuye con la edad. Por lo tanto, los “olvidos relacionados con la edad” se deben a un retraso en la velocidad de procesamiento o, si son más pronunciados, a una enfermedad (normalmente la enfermedad de Alzheimer) que debe diagnosticarse correctamente [4].

Mientras existan “sólo” problemas de memoria sin efectos en la vida cotidiana, se habla de un trastorno cognitivo leve o “Deterioro Cognitivo Leve”, DCL. Se calcula que hasta en un 10% de los casos de DCL se produce una progresión hacia la demencia [5].

La definición del diagnóstico “demencia” puede hacerse, por un lado, según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE, 10ª versión: CIE-10): “La demencia es un síndrome resultante de una enfermedad del cerebro, generalmente crónica o progresiva, con alteración de muchas funciones corticales superiores, como la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La conciencia no se nubla. Las alteraciones cognitivas suelen ir acompañadas de cambios en el control emocional, el comportamiento social o la motivación, que en ocasiones aparecen antes. Este síndrome se da en la enfermedad de Alzheimer, los trastornos cerebrovasculares y otras afecciones que afectan principal o secundariamente al cerebro” (afecciones como la enfermedad de Parkinson, la hidrocefalia o la neuroborreliosis) [6].

Como alternativa, en los países anglosajones se utiliza principalmente una clasificación según el DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico, versión 5). Con el objetivo de facilitar una clasificación etiológica más sencilla y evitar al mismo tiempo la estigmatización del término “demencia”, el DSM-5 se refiere al trastorno neurocognitivo. Los criterios diagnósticos se enumeran en el resumen 1 . Esta clasificación permite diferentes combinaciones de gravedad y causas del trastorno neurocognitivo [7].

En Suiza, esta categorización ya se utiliza en las clínicas especializadas en la memoria. En el trato diario con los pacientes, pero también con las compañías de seguros médicos, para la codificación o las autoridades, se sigue utilizando el término “síndrome de demencia”.

Los dominios de las funciones corticales superiores mencionadas se muestran con más detalle en la Tabla 1. Diferentes dominios suelen verse afectados en diferentes enfermedades. Por ejemplo, las pruebas neuropsicológicas detalladas pueden a menudo acotar las causas de la demencia basándose en el perfil del fallo cognitivo, siempre que la demencia no esté demasiado avanzada y todas las áreas estén afectadas. Como ejemplo, cabe mencionar que en la enfermedad de Alzheimer, los trastornos de la memoria suelen estar en primer plano. En la demencia de Parkinson, rara vez hay problemas de memoria al principio, pero la atención y las funciones ejecutivas se deterioran desde el principio.

Como ya se ha mencionado, las limitaciones en la vida diaria causadas por el deterioro cognitivo son obligatorias para el diagnóstico de un síndrome de demencia. La clasificación de la gravedad de la demencia se basa en la necesidad de apoyo en las actividades de la vida diaria (AVD) y es una evaluación clínica que puede apoyarse en la expresión de déficits neurocognitivos a partir de pruebas neuropsicológicas.

Hablamos de un síndrome de demencia leve cuando existe una necesidad selectiva de apoyo en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD, como manejar el dinero o preparar las comidas). El síndrome de demencia moderada requiere apoyo en las actividades básicas de la vida diaria, las ABVD, como la higiene personal, comer, ir al baño, etc.). En el contexto de un síndrome de demencia grave, se depende totalmente de la asistencia.

Como ya se ha mencionado, la prevalencia de la demencia aumenta con la edad. ¿Debería examinarse a todos los pacientes a partir de los 70 años, por ejemplo?

¿Quién y cómo aclararlo?

No se recomienda examinar a toda la población anciana para detectar problemas cerebrales. El examen en la consulta del médico generalista debe realizarse en el sentido de “búsqueda de casos” en caso de signos de alarma, las llamadas “banderas rojas” (visión general 2) [3].

En el caso de los signos de alarma mencionados, se recomienda realizar un somato y un psicoestado tras una anamnesis detallada y una anamnesis de los demás. Es importante reconocer el curso y el alcance de los trastornos cognitivos (fluctuaciones, cambios continuos, efectos en la vida cotidiana). El historial de medicación, así como las preguntas sobre trastornos del sueño, incontinencia, indicios de síntomas de Parkinson, depresividad y sustancias nocivas, son información anamnésica importante.

Una prueba de detección puede realizarse bien en la consulta. No importa si se trata del ampliamente utilizado Mini Examen del Estado Mental (MMSE según Folstein) combinado con la Prueba del Reloj (UT), la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) o la Prueba de Detección de la Demencia (DemTect). El MMSE no es muy sensible en fases tempranas, por lo que se recomienda la combinación con el UT. Es importante proporcionar un entorno tranquilo para las pruebas y compensar en la medida de lo posible las dificultades auditivas y visuales del paciente antes de realizarlas [3]. La prueba no debe realizarse en pacientes hipoglucémicos o sintomáticamente hipotensos. Si el cribado cognitivo no presenta observaciones, se puede volver a realizar la prueba al cabo de 6 a 12 meses. Sin embargo, si la prueba de cribado es anormal, se recomiendan más investigaciones para encontrar la causa.

Otras aclaraciones en la práctica

Si hay anomalías en el cribado, el médico de familia puede realizar más aclaraciones. Por lo tanto, se recomienda un ECG (sobre todo preguntar sobre arritmias, imágenes de bloqueo, signos de isquemia) y una prueba básica de laboratorio. Su objetivo es detectar trastornos cognitivos metabólicos, infecciosos o endocrinológicos. Las pruebas de laboratorio básicas recomendadas figuran en el resumen 3.

La uremia o la hipercalcemia son causas tratables de deterioro cognitivo. Un control de las funciones cognitivas durante el curso puede mostrar si es necesario un mayor esclarecimiento de la demencia en caso de que persistan los síntomas.

El diagnóstico por imagen del neurocráneo forma parte formalmente de toda evaluación de la demencia, ya que aquí también pueden detectarse causas tratables, como el hematoma subdural o la hidrocefalia de presión normal. Además, basándose en la morfología cerebral, se puede llegar a una conclusión sobre la etiología de la demencia (atrofia focal de la formación del hipocampo y del lóbulo temporal en la enfermedad de Alzheimer o lesiones vasculares en la demencia vascular).

El patrón oro es la resonancia magnética (RM) con la cuestión de la atrofia focal o generalizada, los cambios vasculares, la alteración de la circulación del líquido cefalorraquídeo, los focos redondos o la sospecha de cambios inflamatorios. Si una resonancia magnética no es factible, puede considerarse como alternativa una tomografía computarizada, a ser posible con medio de contraste. Las imágenes funcionales sólo tienen cabida en el curso posterior, a menudo previa notificación por parte de una clínica especializada en memoria. Por ejemplo, la FDG-PET (tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa) puede diferenciar entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia frontotemporal en caso de baja ocupación focal.

El diagnóstico del LCR, que puede utilizarse para apoyar la diferenciación de la causa de la demencia, ha ganado en importancia. La punción del LCR está indicada para excluir formas degenerativas no primarias de demencia, especialmente enfermedades inflamatorias crónicas del SNC (neuroborreliosis, vasculitis, por ejemplo). Asimismo, en la demencia rápidamente progresiva (sospecha de enfermedad de Creutzfeld-Jakob) o como ensayo terapéutico en la hidrocefalia de presión normal, debe realizarse una punción del LCR de forma estándar. La constelación de los “marcadores de demencia” beta-amiloide 1-42, fosfo-tau y tau total puede proporcionar una pista sobre la etiología de la demencia neurodegenerativa si la clínica y el diagnóstico por imagen no son concluyentes. Es importante seguir las recomendaciones preanalíticas del laboratorio correspondiente [3].

Se recomienda encarecidamente remitir a los pacientes jóvenes a una clínica de memoria para que se les realicen pruebas neuropsicológicas detalladas y una evaluación interdisciplinar. La derivación también es útil si la clínica no está clara o la presentación es atípica, por ejemplo con trastornos del comportamiento.

Tras una evaluación cognitiva, la pronta revelación del diagnóstico es esencial para los afectados y sus familiares. También debe proporcionarse información sobre los servicios de apoyo. Por ejemplo, la Asociación de Alzheimer puede ofrecer asesoramiento a los enfermos y a sus familias (encontrará información en www.alzheimer-schweiz.ch). Implicar al entorno es un pilar importante de la atención a la demencia.

Prevención

Afortunadamente, se han demostrado varias medidas eficaces para la prevención de la demencia. Así, se puede conseguir tanto una reducción del riesgo absoluto de desarrollar demencia como del riesgo de progresión de DCL a demencia.

Esta prevención ya incluye un buen control de la tensión arterial y de los factores de riesgo cardiovascular (azúcar en sangre, colesterol), así como una actividad física suficiente. Los contactos sociales estimulantes, así como una buena educación escolar, tienen un efecto protector. El estudio Finger de 2015 mostró una influencia positiva de la actividad física, las medidas dietéticas y el control de los factores de riesgo cardiovascular en las funciones cognitivas [8]. Estudios nutricionales como los de la “dieta MIND” también demostraron una reducción del riesgo [9]. La dieta MIND significa “Intervención mediterránea-DASH para el retraso neurodegenerativo” y es una mezcla de dieta mediterránea y DASH. La dieta mediterránea pretende comer la menor cantidad posible de alimentos procesados, reduciendo las grasas saturadas y favoreciendo los alimentos frescos e integrales. La dieta DASH se centra principalmente en animar a los pacientes a consumir alimentos bajos en sodio para reducir su tensión arterial.

La aparición de depresión en la vejez se asocia a un mayor riesgo de desarrollar demencia. Aún no se ha aclarado si la depresión es una expresión de la aparición de la demencia o si la demencia es un efecto de la depresión [10]. Existen pruebas de que el tratamiento de la depresión puede retrasar la progresión del DCL hacia la demencia [11].

Por último, cabe destacar que las demencias son frecuentes en la vejez y deben diagnosticarse precoz y correctamente. Muchos pasos de la evaluación pueden llevarse a cabo o iniciarse en la consulta del médico de cabecera (anamnesis, pruebas de cribado, somato y psicoestado, así como pruebas de laboratorio e imagen cerebral). Si los resultados no son concluyentes o se necesita una atención/asesoramiento más profundo, se recomienda remitir a una clínica de la memoria. Allí se lleva a cabo una evaluación interdisciplinar detallada según las normas vigentes y tanto los pacientes como su entorno pueden recibir un asesoramiento competente. Encontrará una lista de las clínicas suizas de la memoria en la página web de la asociación “swiss memory clinics” [12].

Mensajes para llevarse a casa

Se recomienda una estrategia de búsqueda de casos para el cribado de la demencia en caso de que aparezcan signos de alerta (problemas subjetivos de memoria, cambios cognitivos comunicados por otras personas o nuevos problemas, por ejemplo, en el control del azúcar o la tensión arterial, delirio).
Deben aclararse los problemas cognitivos, ya sean percibidos subjetivamente o comunicados por otras personas, ya que se encuentran causas reversibles hasta en un 5%.
Siempre que sea posible, se debe tomar el historial de otras personas para detectar cambios en el rendimiento cerebral o en el comportamiento que puedan pasar desapercibidos para los afectados.
Además de la anamnesis y el estado, el laboratorio básico y las imágenes cerebrales son indispensables en el diagnóstico de la demencia.
La derivación precoz a una clínica de memoria para una evaluación exhaustiva es especialmente importante en pacientes jóvenes y en casos de presentación atípica o evaluación de tratamiento farmacológico.

Agradecimiento
Muchas gracias al Prof. Dr. med. Andreas Zeller, director del Centro Universitario de Medicina Familiar Beider Basel (uniham-bb), por la corrección de pruebas y las constructivas sugerencias de mejora.

Literatura:

Oficina Federal de Estadística de Suiza “Kosten zur Demenzerkrankung in der Schweiz”, www.bag.admin.ch/bag/de/home/zahlen-und-statistiken/zahlen-fakten-demenz.html.
Alzheimer Suiza, www.alzheimer-schweiz.ch/fileadmin/dam/Alzheimer_Schweiz/Dokumente/Publikationen-Produkte/07.01D_2020_Zahlen-Demenz-Schweiz-neu.pdf.
Bürge M, et al: Recomendaciones de las Clínicas Suizas de la Memoria para el diagnóstico de la demencia. Praxis 2018; 107(8): 435-451.
Harada CN, et al: Envejecimiento cognitivo normal. Clin Geriatr Med 2013; 29(4): 737-752.
Campbell NL, et al: Factores de riesgo para la progresión del deterioro cognitivo leve a demencia. Clin Geriatr Med 2013; 29(4): 873-893.
CIE-10, www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2020/block-f00-f09.htm; consultado el 18.04.2021.
Falkai P, et al.: Asociación Americana de Psiquiatría (APA): Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5 2015.
Ngandu T, et al: A 2-year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (Finger), a randomised controlled trial. Lancet 2015; 385: 2255-2263.
Morris MC, et al: Dieta MIND asociada a una menor incidencia de la enfermedad de Alzheimer. Alzheimers Dement 2015; 11(9): 1007-1014.
Singh-Manoux A, et al: Trayectorias de la depresión antes del diagnóstico de demencia. JAMA Psiquiatría 2017; 74(7): 712-718.
Dafsari FS, Jessen F: Depresión: un objetivo poco reconocido para la prevención de la demencia en la enfermedad de Alzheimer. Psiquiatría Traslacional 2020; 10: 160-173.
www.swissmemoryclinics.ch
Oedekoven C, Dodel R: Neurología up2date 2019; 2 (1): 91-105.