Colitis ulcerosa: diagnóstico y terapia actuales

La colitis ulcerosa es una enfermedad intestinal inflamatoria crónica de etiología desconocida. La presentación clínica es una diarrea mucopurulenta sanguinolenta con tenesmo acompañante y raramente incontinencia fecal. Las recaídas se clasifican según su extensión y gravedad. El diagnóstico requiere una combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio, radiográficos, endoscópicos e histológicos. Existen preparados tópicos y sistémicos de 5-ASA de uso terapéutico. En ausencia de eficacia, pueden administrarse además esteroides, fármacos inmunomoduladores o anticuerpos contra el TNF-alfa. Una recaída grave debe tratarse como paciente hospitalizado. Una vez alcanzada la remisión, está indicada una terapia permanente de mantenimiento de la remisión.

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad intestinal inflamatoria crónica. Se caracteriza por una inflamación crónica y recidivante de la mucosa colónica. Se desconoce la causa exacta: Se trata de un trastorno del sistema inmunitario que se da en determinadas constelaciones genéticas (actualmente se conocen más de 160 variaciones genéticas), alimentarias y medioambientales [1].

Difundir

La CU afecta típicamente a la mucosa colónica comenzando distalmente con una propagación continua proximalmente. Casos especiales son la afectación del íleon terminal (la llamada “ileítis de retroceso”), una inflamación que se aísla adicionalmente alrededor de la salida del apéndice en la CU izquierda (“parche cecal”), y la variante que excluye el recto. La directriz ECCO de 2012 recomienda la clasificación de la CU según la clasificación de Montreal en función de la extensión de la inflamación [2]: Si la inflamación se limita al recto, se denomina proctitis ulcerosa (E1); si se extiende a la flexura izquierda, hay CU izquierda (E2); si hay actividad de la enfermedad proximal a la flexura izquierda, hay CU extensa (E3, pancreatitis). (Tab.1).

En aproximadamente el 30% de los pacientes se producen manifestaciones extraintestinales en diversos órganos (piel, ojos, articulaciones, hígado), en parte paralelas a la actividad de la enfermedad de CU, en parte independientes de ella [3] (Tab. 2).

Epidemiología

La incidencia en Europa Occidental es de 11/100.000. Es mayor en las naciones industrializadas y en las latitudes más altas, y ha ido en aumento en las últimas décadas. La nutrición, la higiene y el uso de antibióticos se postulan como posibles causas, presumiblemente con la consiguiente influencia en el microbioma [4]. Un estudio italiano en el ámbito de la atención primaria halló una prevalencia de 97/100.000 [5]. La edad media de aparición es de 30-49 años. La primera manifestación de la enfermedad se produce en el 25% de los casos antes de los 25 años. Las mujeres y los hombres enferman aproximadamente con la misma frecuencia.

Previsión

En el 80% de los casos, la enfermedad progresa en recaídas, el 50% tiene una recaída leve inicialmente. Por otro lado, algo menos del 20% de los pacientes tienen que ser hospitalizados inicialmente, la mitad de los cuales tienen que ser colectomizados a pesar de la terapia intravenosa con esteroides. Una edad de inicio más temprana se asocia a un aumento de las recaídas y a una actividad más grave. El riesgo de desarrollar un carcinoma colorrectal aumenta significativamente en la CU izquierda y extensa y se incrementa aún más por la presencia concomitante de colangitis esclerosante primaria.

Factores de riesgo

Los antecedentes familiares de la enfermedad aumentan el riesgo: para los hijos de alguien con CU, el riesgo es del 2% [1]. Además, una infección reciente por salmonela o campylobacter y un alto nivel de higiene en la infancia son factores de riesgo. Un bajo consumo de nicotina y el estado después de una apendicectomía por apendicitis son protectores [2].

Clínica

En un episodio agudo, la persona afectada sufre diarrea mucosa y sanguinolenta, a menudo también por la noche, con calambres abdominales (tenesmo) y tenesmo. A veces también se produce incontinencia fecal. Dependiendo de la gravedad del episodio, puede aparecer anemia con bajo rendimiento, taquicardia, fiebre, malestar y anorexia. Si no hay síntomas clínicos y la mucosa ha cicatrizado endoscópicamente, esto se denomina remisión profunda. La gravedad de una recaída se divide en leve, moderada y grave según Truelove y Witts (Tab. 3) [6]. Un episodio grave se produce cuando hay más de seis deposiciones con sangre al día y signos de toxicidad sistémica. Los pacientes con recaídas graves deben ser tratados como pacientes hospitalizados.

Diagnóstico

El diagnóstico de la CU se basa en una combinación de antecedentes, clínica, pruebas químicas de laboratorio, incluidas las pruebas de heces, hallazgos endoscópicos, hallazgos histológicos y, posiblemente, hallazgos radiológicos. Los valores de inflamación (PCR, leucocitos) y trombocitosis proporcionan información sobre la actividad inflamatoria de la CU. El valor de la hemoglobina puede indicar una anemia, el estado del hierro una carencia de hierro o una inflamación crónica. Unas enzimas hepáticas elevadas pueden indicar una colangitis esclerosante primaria. Se descarta una causa infecciosa de la diarrea mediante muestras de heces para protozoos, helmintos y patógenos bacterianos, incluido Clostridium difficile. El síndrome del intestino irritable puede descartarse en gran medida inicialmente por una calprotectina patológicamente elevada en las heces [7]. La calprotectina, junto con la PCR, los leucocitos, la hemoglobina y las plaquetas, también puede utilizarse como parámetro de progresión para controlar la actividad de la CU [2,8]. Un TAC abdominal puede ser útil para excluir complicaciones como megacolon tóxico, perforación, peritonitis transmigratoria, absceso o estenosis con carcinoma en un episodio grave o abdomen peritonítico y para diferenciar diverticulitis.

La ileocolonoscopia con biopsias múltiples sigue siendo el componente más importante del diagnóstico. Por un lado, el diagnóstico puede hacerse a menudo sobre la base de los cambios histológicos típicos y, por otro, pueden excluirse las complicaciones infecciosas (por ejemplo, la colitis por citomegalovirus). (Fig. 1). A menudo se produce un retraso en el diagnóstico: En la cohorte suiza de EII, la CU se diagnosticó tras una mediana de cuatro meses, con un 75% de los pacientes diagnosticados en un plazo de doce meses [9]. En Italia, la mediana de tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico en el ámbito de los médicos de familia fue de 14 meses [5].

Terapia de la recaída aguda

La terapia para inducir la remisión depende de la extensión anatómica y de la gravedad del episodio actual de CU [10,11]:

• Un episodio de proctitis ulcerosa de leve a moderado (E1) se trata principalmente con salicilato 5-amino tópico (5-ASA) (supositorios 1 g/día). Si no hay respuesta, se complementa con budesonida tópica (espuma rectal 2 mg/día). Si la actividad inflamatoria persiste por debajo de esto, debe iniciarse una terapia oral con 5-ASA (>2 g/día) o esteroides (fig. 2).
• Un episodio leve a moderado de colitis izquierda (E2) se trata inicialmente con una combinación de 5-ASA oral y tópico. En lugar de supositorios, deben utilizarse espumas o enemas (2-4 g/d cada uno), ya que éstos, a diferencia de los supositorios, alcanzan la mucosa hasta la flexura izquierda. La administración de 5-ASA una vez al día equivale a la administración varias veces al día. Si resulta ineficaz, debe añadirse primero la terapia con esteroides tópicos (por ejemplo, espuma de budesonida) antes de la terapia con esteroides orales. La dosis inicial de la terapia oral es de 40 mg con reducciones semanales de la dosis de 5 mg (duración total aproximada de 8 semanas) (Fig. 2).
• La CU extensa (E3) debe tratarse inicialmente con una combinación de 5-ASA oral y tópico para una actividad de leve a moderada. Los esteroides orales están disponibles como intensificación de la terapia.
• Un episodio grave de CU se considera potencialmente mortal y debe tratarse como paciente hospitalizado. Es importante una evaluación interdisciplinar temprana junto con el cirujano visceral. Inicialmente, deben excluirse complicaciones como Clostridium difficile o colitis por citomegalovirus. Si la administración intravenosa de metilprednisolona (60 mg/día) no muestra ningún efecto en un plazo aproximado de tres días (tasa de respuesta del 67%), debe discutirse la terapia de rescate con ciclosporina (2 mg/kg i.v. durante 8 días, tasa de respuesta del 84% y tasa de colectomía del 9%) o un anticuerpo TNF-alfa como el infliximab o el adalimumab o la colectomía. El infliximab conduce a una respuesta clínica en el 69,4% tras ocho semanas (remisión clínica en el 34,7% tras 54 semanas) [12]. El adalimumab produjo una respuesta clínica en el 50,4% de los pacientes (remisión clínica del 17,3% a las 52 semanas) tras ocho semanas en el ensayo ULTRA-2 [13].

Terapia de preservación de la remisión

Tras lograr la remisión, siempre se recomienda una terapia de mantenimiento de la remisión. Esto depende de la propagación, el curso anterior, la gravedad del último ataque y la medicación actual. Se recomienda permanentemente un preparado de 5-ASA como terapia de primera línea: tópicamente en E1 (posiblemente E2) con una dosis mínima de 3 g/semana y sistémicamente en E2 y E3 (dosis mínima 1,2/d), siendo más eficaz la combinación tópica y oral. Si es necesario, debe añadirse azatioprina (dosis objetivo 2-2,5 mg/kg de peso corporal) o 6-mercaptopurina (dosis objetivo 1-1,5 mg/kg de peso corporal) en casos de recaídas frecuentes (>1×/año), recaída precoz, intolerancia al 5-ASA o curso dependiente de esteroides. Como alternativa, sería posible una terapia con un anticuerpo del TNF-alfa (infliximab, adalimumab, golimumab) o con tacrolimus.

Mensajes para llevarse a casa

• La colitis ulcerosa se clasifica según la extensión anatómica en proctitis ulcerosa, colitis ulcerosa izquierda y colitis ulcerosa extensa.
• Las manifestaciones extraintestinales se producen en parte paralelamente a la actividad inflamatoria del colon y en parte independientemente de ella.
• La clasificación de la gravedad de una recaída se basa en los criterios de Truelove y Witts.
• Una recaída grave puede requerir un tratamiento hospitalario.
• En remisión, siempre debe llevarse a cabo una terapia de mantenimiento de la remisión.

Literatura:

1. Adams SM, et al: Colitis ulcerosa. Am Fam Physician 2013; 87(10): 699-705.
2. Dignass A, et al.: Segundo consenso europeo basado en la evidencia sobre el diagnóstico y el tratamiento de la colitis ulcerosa: Definiciones y diagnóstico. J Crohns Colitis 2012; 6(10): 965-990.
3. Vavricka S, et al: Frecuencia y factores de riesgo de las manifestaciones extraintestinales en la cohorte suiza de enfermedad inflamatoria intestinal. Am J of Gastroenterology 2011; 106(1): 110-119.
4. Talley NJ, et al: Una revisión sistemática basada en pruebas sobre terapias médicas para la enfermedad inflamatoria intestinal. Am J Gastroenterol 2011; 106(supl. 1): 2-25.
5. Tursi A, et al.: Incidencia y prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal  en el ámbito de la atención primaria de gastroenterología. Eur J Intern Med 2014; 24(8): 852-856.
6. Truelove SC, et al: Cortisona en la colitis ulcerosa; informe final sobre un ensayo terapéutico. Br Med J 1955; 2: 1041-1048.
7. Manz M, et al: Valor de la calprotectina fecal en la evaluación de pacientes con molestias abdominales: un estudio observacional. BMC Gastroenterol 2012; 12(5): 1471.
8. Xiang JY, et al: Valor clínico de la calprotectina fecal para determinar la actividad de la enfermedad en la colitis ulcerosa. World J Gastroenterol 2008; 14(1): 53-57.
9. Vavricka SR, et al: Evaluación sistemática de los factores de riesgo de retraso diagnóstico en la enfermedad inflamatoria intestinal. Inflamm Bowel Dis 2012; 18(3): 496-505.
10. Dignass A, et al.: Segundo consenso europeo basado en la evidencia sobre el diagnóstico y el manejo de la colitis ulcerosa: Manejo actual. J Crohns Colitis 2012; 6(10): 991-1030.
11. Manz M, et al: Algoritmo de tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a grave. Swiss Med Wkly 2011; 141: w13235.
12. Rutgeerts P, et al: Infliximab para la terapia de inducción y mantenimiento de la colitis ulcerosa. N Engl J Med 2005; 353(23): 2462-2476.
13. Sandborn WJ, et al: El adalimumab induce y mantiene la remisión clínica en pacientes con colitis ulcerosa de moderada a grave. Gastroenterología 2012; 142(2): 257-265.

PRÁCTICA GP 2015; 10(4): 16-20