Mueren más personas por las consecuencias de la hepatitis C que por el VIH. La mitad de los afectados por la hepatitis C no son conscientes de su infección. Las personas nacidas en la década de 1960 tienen un mayor riesgo de contraer hepatitis C. La hepatitis C puede curarse en más del 90% de los casos con las modernas combinaciones de tratamiento sin interferón, pero existen profundas preocupaciones médicas y éticas debido a los precios y a las limitaciones de uso.
En Suiza, se calcula que entre 60.000 y 80.000 personas padecen hepatitis C crónica, de las cuales sólo la mitad se ha sometido a pruebas y menos del 10% ha recibido tratamiento hasta la fecha [1,2]. La infección se produce por contacto de sangre con sangre. Las transfusiones de sangre, los procedimientos médicos invasivos, la hemodiálisis y el consumo de drogas por vía intravenosa son las principales vías de transmisión, aunque las tres primeras se han vuelto poco frecuentes gracias a los análisis rutinarios de los productos sanguíneos y a las elevadas normas de higiene médica actuales. Los tatuajes y piercings en condiciones higiénicas inadecuadas, así como compartir tubos al esnifar drogas son otras posibles vías de infección. El 70-80% de las infecciones son crónicas, y alrededor de un tercio de las infecciones crónicas evolucionan a cirrosis hepática o cáncer de hígado con el paso de los años [3]. La hepatitis C (VHC) es una enfermedad infecciosa sistémica que puede afectar a todos los órganos. Las manifestaciones extrahepáticas inespecíficas como la fatiga, los trastornos de la concentración y la apatía son comunes y no es infrecuente que los pacientes las identifiquen como asociadas al VHC sólo después, cuando se han curado.
La hepatitis C se denomina una “enfermedad silenciosa” no sólo por la frecuente ausencia de síntomas específicos, sino también por la falta de concienciación y conocimiento tanto a nivel médico y de política sanitaria como en la población general. Y ello a pesar de que las infecciones crónicas por hepatitis C constituyen un problema relevante de salud pública. En la actualidad, en Suiza mueren más personas por las consecuencias de la hepatitis vírica que por el VIH. La hepatitis C es la principal causa de trasplante de hígado. Los análisis de modelos matemáticos predicen un aumento de las enfermedades hepáticas secundarias inducidas por la hepatitis C con las correspondientes consecuencias individuales, sociales y económicas si las cifras de incidencia del VHC permanecen constantes o disminuyen [4].
Transaminasas insuficientes para el cribado del VHC
La prueba de cribado de la hepatitis C se realiza mediante la detección de anticuerpos del VHC. En caso de resultado positivo, se determina una replicación vírica activa como expresión de la hepatitis C crónica, así como el genotipo, mediante la determinación del ARN del VHC. No se recomienda la determinación de transaminasas como marcador de la hepatitis C. Hasta un tercio de los pacientes de hepatitis C con transaminasas normales muestran una fibrosis hepática relevante o incluso cirrosis [5,6].
Pruebas: Vintage como “nuevo factor de riesgo
Para contrarrestar el elevado número de infecciones por VHC no detectadas, es necesario realizar pruebas estratificadas de riesgo más coherentes [7]. Los nuevos descubrimientos sobre factores de riesgo adicionales pueden ser útiles en este caso.
Las personas nacidas entre 1955 y 1974 representan el 60% de la población suiza con hepatitis C, pero sólo el 30% de la población total [8]. Las personas nacidas a mediados de la década de 1960 tienen tres veces más probabilidades de contraer la hepatitis C. Por lo tanto, debe prestarse especial atención a estas añadas.
Los inmigrantes procedentes de países de alta prevalencia constituyen una proporción relevante de la población con hepatitis C en Suiza. En el sur de Italia, por ejemplo, la prevalencia de anticuerpos del VHC es de hasta el 30% entre las personas mayores de 60 años. Esto se debe a la reutilización de jeringuillas de vidrio y a los procedimientos dentales de los años setenta [9].
Estos resultados deben tenerse en cuenta en la práctica a la hora de plantearse una prueba de detección de la hepatitis C.
Nuevas terapias
La terapia de la hepatitis C está experimentando actualmente una revolución. La terapia contra el VHC basada en el interferón es, en gran medida, cosa del pasado. Éstas se sustituyen por terapias combinadas con antivirales de acción directa (AAD) con o sin adición de ribavirina, lo que se conoce por terapias basadas en Interfon. Con estos nuevos medicamentos contra la hepatitis C, se dio un salto cualitativo en este campo de la medicina en muy poco tiempo. Con las nuevas combinaciones de AAD, no sólo se conseguirá una eficacia sin precedentes en la terapia contra el VHC, sino que al mismo tiempo se aumentará significativamente la seguridad y la tolerabilidad de la terapia, se simplificará el modo de administración y se acortará la duración de la misma.
La suma de desarrollos y mejoras en la medicación significa que las nuevas terapias contra el VHC tendrán un impacto relevante no sólo en el individuo afectado, sino también en la salud pública. En el futuro, apenas habrá enfermos que tengan que ser excluidos de una terapia por los posibles efectos secundarios de la medicación y las circunstancias que la acompañan. La aceptación de la terapia por parte de los pacientes aumentará fuertemente, al igual que la demanda de pruebas adecuadas, aclaración y tratamiento posterior.
En la actualidad, las recomendaciones de tratamiento para la hepatitis C cambian tan rápidamente que ya no se producen versiones impresas [10]. En la actualidad hay cinco instituciones de la DAA o afiliadas a la DAA en Suiza. combinaciones fijas de AAD aprobadas o en proceso de aprobación. Los AAD pueden dividirse a grandes rasgos en tres clases según su modo de acción: Inhibidores de la proteasa, inhibidores de la polimerasa NS5B e inhibidores de la NS5A. Todos ellos inhiben la replicación del virus directamente en la célula huésped. El sofosbuvir (Sovaldi®), un inhibidor de la polimerasa NS5B, es la única sustancia cuyo uso ha sido aprobado por las compañías de seguros médicos. Las combinaciones fijas de ombitasvir (inhibidor de la NS5A), paritaprevir (inhibidor de la proteasa) y ritonavir (Viekirax®) más dasabuvir (Exviera®), un inhibidor de la polimerasa, así como de sofosbuvir y el inhibidor de la NS5A ledipasvir (Harvoni®) han sido aprobadas por Swissmedic, pero la aprobación por parte de los fondos del seguro de enfermedad sigue pendiente (a 15.01.2015). El inhibidor de la proteasa Simeprevir (Olysio®) y el inhibidor NS5A Daclatasvir (Daklinza®) aún están en proceso de aprobación.
Los precios de los medicamentos limitan la oferta
Los nuevos fármacos contra el VHC, que pueden combinarse sin interferón, tienen el potencial de curar a la gran mayoría de los pacientes con hepatitis C crónica gracias a su gran eficacia, su buena tolerabilidad y su aplicación sencilla y comparativamente breve. El uso de tratamientos basados en interferón era autolimitado debido al potencial de efectos secundarios, la ansiedad asociada y las complejidades del uso y los cuidados durante la terapia. Este gran obstáculo para acceder a la terapia podría superarse con los AAD. Sin embargo, los precios actuales y las restricciones de uso introducidas posteriormente por las autoridades sanitarias reducen considerablemente este potencial. Las combinaciones de tratamiento basadas en DAA cuestan alrededor de 100.000 euros por un tratamiento de doce semanas en Alemania, donde son obligatorias desde hace algún tiempo. Si la terapia tiene que ampliarse a 24 semanas debido a predictores negativos, supera los 200.000 euros.
La limitación médica y éticamente cuestionable
El elevado precio de Sovaldi®, que cuesta más de 600 francos suizos por comprimido en Suiza, llevó a la FOPH a restringir la prescripción a pacientes con fibrosis hepática ya grave o cáncer de hígado. cirrosis, independientemente del mayor riesgo de insuficiencia hepática y cáncer de hígado, incluso con una terapia exitosa contra el VHC. Los pacientes que han esperado años por opciones de tratamiento sin interferón deben aplazarlo ahora porque sus hígados aún no han sufrido daños suficientes. Desde un punto de vista médico y ético, se trata de una situación insostenible, cuyo origen se encuentra en los elevadísimos precios de los nuevos medicamentos contra la hepatitis C.
Terapia del VHC: mirando al futuro
La diversidad de AAD aumentará en los próximos años. Así, las opciones de combinación y tratamiento serán aún mayores. Dado que los AAD disponibles en la actualidad tienen tasas de curación superiores al 90%, ya no hay mucho potencial de desarrollo en el ámbito de la eficacia. Las únicas excepciones son pequeños subgrupos como los pacientes con genotipo 3 con cirrosis hepática y terapias previas sin éxito. Cabe esperar una mejora adicional en la terapia de la hepatitis C con la duración del tratamiento. Existen buenas perspectivas de que la duración actual de la terapia de 12-24 semanas pueda acortarse aún más, posiblemente incluso a unas pocas semanas en grupos de pacientes bien tratables. Con una gama más amplia de fármacos, el uso de ribavirina, que sigue siendo responsable de algunos efectos secundarios, también seguirá disminuyendo en el futuro.
Estrategia suiza contra la hepatitis
Los nuevos fármacos contra la hepatitis C tienen el potencial de eliminar esta epidemia. Debido a la inadecuada situación de la oferta y a los precios prohibitivos, este objetivo también está muy lejos en Suiza. La revolución del tratamiento de la hepatitis C no ha resuelto el problema de la atención a esta enfermedad. Además de las tasas de tratamiento, las tasas de pruebas y aclaración, así como de concienciación y conocimiento, siguen siendo insuficientes.
Actualmente se está elaborando en Suiza una estrategia suiza contra la hepatitis por parte de una amplia red de médicos, organizaciones de afectados, la industria y organismos de financiación. La red cuenta con el apoyo de SEVHep (Expertos Suizos en Hepatitis Víricas), la Asociación de Hepatólogos (SASL), la Sociedad Suiza de Gastroenterología (SGGSSG), la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas (SGINF) y el Programa de Salud Mundial del Instituto Universitario.
Se está desarrollando un plan de acción coordinado que incluye los ámbitos de actuación “educación y prevención”, “pruebas y seguimiento”, “terapia”, “grupos de riesgo”, “financiación y precios” y “política”. El objetivo de la estrategia es limitar las consecuencias individuales, médicas y socioeconómicas de la epidemia de hepatitis en Suiza con medidas orientadas al paciente, rentables y aplicables.
Literatura:
- Bruggmann P, et al: Epidemiología histórica del virus de la hepatitis C (VHC) en países seleccionados. J Viral Hepat 2014 mayo; 21 Suppl 1: 5-33.
- Lettmeier B, et al.: Incorporación al mercado de nuevos fármacos antivirales para el tratamiento de la hepatitis C. J Hepatol 2008 oct; 49(4): 528-536.
- Lavanchy D: Epidemiología en evolución del virus de la hepatitis C. Clin Microbiol Infect 2011 feb; 17(2): 107-115.
- Razavi H, et al: La carga de enfermedad actual y futura de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) con el paradigma de tratamiento actual. J Viral Hepat 2014 mayo; 21 Suppl 1: 34-59.
- Shiffman ML, et al: Hepatitis C crónica en pacientes con niveles de alanina transaminasa persistentemente normales. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 mayo; 4(5): 645-652.
- Puoti C: Virus de la hepatitis C con niveles normales de transaminasas. Dig Dis 2007; 25(3): 277-278.
- Fretz R, et al.: Hepatitis B y C en Suiza – pruebas iniciadas por el proveedor sanitario para la infección crónica por hepatitis B y C. Swiss Med Wkly 2013; 143: w13793.
- Bruggmann P, Richard JL: Distribución del año de nacimiento en los casos notificados de hepatitis C en Suiza. Eur J Public Health 2014 jul 23.
- Lavanchy D, McMahon BJ: Prevalencia mundial y prevención de la hepatitis C. Hepatitis C. San Diego: Academic Press 2000; 185-202.
- Declaración de opinión experta de SASL SSI: Tratamiento de la hepatitis C crónica – Actualización de septiembre de 2014 https://sasl.unibas.ch/guidelines/SASL-SSI_HepC_EOS_Sept2014.pdf. 2014.
PRÁCTICA GP 2015; 10(2): 10-12
