En el estudio SYNTAX se aleatorizó a un total de 1.800 pacientes en 85 clínicas de EE.UU. y Europa. Los dos grupos de tratamiento fueron uno intervencionista y otro quirúrgico. Para evaluar la complejidad de la lesión coronaria se utilizó la denominada puntuación SYNTAX. Lea en este artículo la presentación del diseño del estudio y la presentación de los resultados del estudio SYNTAX, así como comentarios y valoraciones de los resultados.
En el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria, sigue existiendo una profunda brecha entre las recomendaciones de las sociedades profesionales y la práctica diaria, aunque los méritos de la intervención percutánea (dilatación e implantación de endoprótesis) y la revascularización quirúrgica (injerto de bypass) se han verificado en más de 20 ensayos clínicos aleatorizados durante las dos últimas décadas.
Diseño del estudio
En el ensayo SYNTAX, 1800 pacientes de 85 hospitales de Europa y Estados Unidos fueron asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento intervencionista (n=903) con inserción de stents liberadores de paclitaxel o a un grupo quirúrgico. El reclutamiento para este estudio se produjo después de que cada paciente con enfermedad coronaria de novo de tres vasos y/o estenosis del tronco principal fuera evaluado en los centros por un cardiólogo y un cirujano como candidato para ambas opciones de tratamiento. Se aleatorizó a los pacientes para los que podían recomendarse ambas opciones terapéuticas. Ambos grupos (intervencionista y quirúrgico) tuvieron una puntuación SYNTAX comparable (28,4 frente a 29,1). Los pacientes que cumplían los requisitos para someterse únicamente a ICP se incluyeron en el registro de ICP; los pacientes que cumplían los requisitos para someterse únicamente a tratamiento quirúrgico se incluyeron en el registro de bypass. La complejidad de las lesiones coronarias se evaluó en todos los pacientes mediante la denominada puntuación SYNTAX(Tab. 1). Se espera que esta puntuación prediga el resultado tras la revascularización.
Para el criterio de valoración primario a un año (acontecimientos cardiacos y cerebrovasculares mayores), el tratamiento intervencionista percutáneo sorprendentemente no cumplió los criterios de “no inferioridad” debido a las tasas más elevadas de revascularizaciones repetidas tras la ICP en comparación con el tratamiento quirúrgico [1]. Al cabo de tres años, las tasas de infarto de miocardio y de revascularización repetida eran significativamente superiores tras la ICP que tras la cirugía de bypass [2].
Resultados del estudio SYNTAX
Después de cinco años, la tasa de acontecimientos cardiacos y cerebrales significativos determinada por el análisis de Kaplan-Meier fue del 26,9% en el grupo de bypass y del 37,3% en el grupo intervencionista (p<0,0001) [3]. La probabilidad de infarto de miocardio y de revascularización repetida fue del 3,9% en el grupo quirúrgico frente al 9,7% en el intervencionista, respectivamente. 13,7% frente a 25,9%. El análisis de Kaplan-Meier para la mortalidad cardiaca mostró un 5,3% en el grupo del bypass frente a un 9% en el grupo del stent (p=0,003). Se muestran los mismos puntos finales para los grupos con diferentes puntuaciones SYNTAX (0-22, 23-32, ≥33). Cuanto más alta es la puntuación SYNTAX, mejor funciona la cirugía (Tab. 2).
Curiosamente, en el primer año tras el tratamiento, se utilizaron agentes antiplaquetarios con una frecuencia significativamente mayor tras la revascularización percutánea que tras la quirúrgica. Después de cinco años, la incidencia era comparable, pero los pacientes tras la intervención percutánea recibían terapia antiagregante dual con mayor frecuencia.
Los autores resumieron que la revascularización quirúrgica para la enfermedad coronaria de tres vasos y/o la estenosis del tronco principal es el método estándar para la anatomía compleja (definida mediante el sistema de puntuación SYNTAX). Para los pacientes con una anatomía coronaria más sencilla, puede realizarse una intervención percutánea con resultados aceptables. Todos los pacientes con enfermedad coronaria compleja (incluidos los vasos pequeños, la estenosis en bifurcación, la estenosis larga, etc.) deben ser analizados detenida e individualmente por un equipo cardiológico conjunto formado por cardiólogos y cirujanos cardiacos para garantizar un tratamiento óptimo.
Sin embargo, no sólo son interesantes los resultados del estudio aleatorizado, sino también los de los registros respectivos (percutáneo o quirúrgico). El cuadro 3 resume estos resultados.
Comentario
En las últimas recomendaciones de ambas sociedades profesionales europeas, todas las indicaciones reconocidas para la cirugía se enumeran con un nivel de evidencia IA y para todas las situaciones con afectación del tronco principal izquierdo, la evidencia a favor de la cirugía es más clara que a favor de la intervención percutánea. Sólo en la enfermedad simple de 1 ó 2 vasos la indicación de intervención percutánea se valora más que el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, muchas instituciones suelen situarse por encima de estas indicaciones “basadas en pruebas”, por las razones que sean(Tab. 4).
Por tanto, sigue siendo cuestionable si el estudio SYNTAX fue capaz de representar situaciones clínicas cotidianas. Los criterios de inclusión fueron muy restrictivos, de modo que apenas se incluye a más del 5% de todos los pacientes tratados. Con un total de 1800 pacientes de 85 centros, se aleatorizó a una media de 20-25 pacientes por centro, a pesar de que muchos de estos centros realizan más de 500 operaciones de bypass y más de 1500-2000 intervenciones coronarias al año. ¿Por qué? A muchos pacientes se les hace creer que los stents son más suaves y menos peligrosos que la cirugía de bypass porque el acceso a la arteria coronaria enferma sólo implica una punción de la arteria femoral y no se requiere esternotomía. Con bastante menos frecuencia, se debaten los efectos secundarios de la colocación de stents: por ejemplo, la necesidad de una inhibición más compleja de la agregación plaquetaria, con las posibles desventajas para los pacientes que deban someterse a otro procedimiento tras una intervención coronaria. También existe la impresión en el mundo profano de que, desde la introducción de los stents liberadores de fármacos, la aparición de recidivas ha desaparecido. La cirugía cardiaca no puede confirmar esta impresión; al contrario, los pacientes que han recibido varias intervenciones con catéter en el pasado son tratados quirúrgicamente con mucha frecuencia en la actualidad.
La formación de equipos cardíacos es ahora una obligación para todo centro de referencia de enfermedades cardiovasculares, y no sólo para los pacientes que sufren estenosis aórtica grave. Los hallazgos coronarios también deben discutirse de forma interdisciplinar. Esto significa que, por indicaciones discutibles, la angiografía coronaria diagnóstica no debe realizarse en la misma sesión que el tratamiento intervencionista. El paciente debe ser capaz de decidir con calma y tras sopesar todos los hechos que se discutieron durante la sesión informativa. En caso de hallazgos graves, la decisión sobre la mesa de catéteres nos parece obsoleta.
En realidad, además de la visión aislada de la lesión coronaria descubierta, deben tenerse cada vez más en cuenta otros factores a la hora de determinar la indicación: El beneficio, el riesgo, las consecuencias, los deseos del paciente y, por último, pero no por ello menos importante, los costes. La KVG lo ha definido con los criterios de la WZW.
Un segundo estudio ha confirmado recientemente los resultados positivos de la cirugía de bypass. El objetivo del estudio FREEDOM era el siguiente: ¿Puede un tratamiento farmacológico agresivo en combinación con intervenciones percutáneas con stents liberadores de fármacos cambiar la estrategia de tratamiento de los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivaso?
Se aleatorizaron 1900 pacientes diabéticos entre 2005 y 2010 [6]. El estudio se diseñó como un “ensayo de superioridad”, con un periodo medio de observación de unos cuatro años. Todos los pacientes recibieron un tratamiento óptimo para el colesterol, la presión arterial sistólica y la glucosa sérica. Se analizaron los siguientes factores: Muerte (todas las causas) e infarto de miocardio no mortal e insulto cerebrovascular. La mortalidad a 5 años fue del 26,6% en el grupo de intervención frente al 18,7% en el grupo de bypass (p=0,049). La ventaja del bypass quirúrgico se confirmó en la menor tasa de infarto de miocardio (p<0,001). Un acontecimiento cerebrovascular fue ligeramente más frecuente cinco años después de la cirugía de bypass (5,2%) que después de la intervención percutánea (2,4%). Estos resultados también se confirmaron según la complejidad angiográfica (puntuación syntax), la fracción de eyección ventricular izquierda y la función renal. Incluso después de este estudio, no cabe duda de que la cirugía de bypass sigue siendo la mejor opción de tratamiento para los pacientes diabéticos con enfermedad arterial coronaria avanzada.
Estos resultados ya se publicaron a mediados de los años 90 (estudio BARI) y se confirmaron posteriormente con los estudios ARTS, CARDia y SYNTAX. A pesar de estos claros resultados, la práctica clínica no ha cambiado significativamente. La razón es que la mayor tasa de acontecimientos cardiovasculares se debió principalmente a una mayor necesidad de repetir las revascularizaciones en el grupo tratado inicialmente con endoprótesis [7].
El estudio FREEDOM fue diferente: la ventaja de la revascularización quirúrgica se explicó principalmente por una reducción de la tasa de infarto de miocardio y de muerte (por todas las causas). Los resultados de este estudio se correlacionan con la observación clínica de que los pacientes tras la colocación de un stent no muestran con poca frecuencia una disminución significativa de la capacidad de bombeo en el curso a largo plazo debido a infartos menores repetidos. El tratamiento farmacológico concomitante es de gran importancia en todos los pacientes con diabetes y cardiopatía coronaria. A diferencia del estudio SYNTAX, los pacientes de ambos grupos (ICP o bypass) fueron tratados con antiagregantes plaquetarios con una frecuencia comparable en el estudio FREEDOM.
Conclusión
La medicina cardiovascular altamente especializada tiene que lidiar cada vez más con la evidencia de las diferentes estrategias de tratamiento. Con la introducción cada vez más rápida de innovaciones (procedimientos pero también implantes) y, en su caso, en función de los avances tecnológicos, cada vez resulta más difícil en determinados campos de la medicina aceptar las pruebas establecidas o practicar de acuerdo con ellas.
- Las nuevas tecnologías se introducen cada vez más rápido con motivo de los estudios, se aprueban para el mercado y también se sustituyen por otras más nuevas cada vez más rápido. Al mismo tiempo, los costes de ciertas tecnologías cuestionablemente probadas son muy elevados y no pueden justificarse socioeconómicamente durante mucho más tiempo en un sistema sanitario que se enfrenta a un ahorro cada vez mayor.
- En muchas instituciones hay presión para innovar; los socios de la industria interfieren cada vez más en la definición de las indicaciones de tratamiento y en el diseño de los protocolos de estudio que deben utilizarse para probar sus productos.
- Los criterios para la aprobación de nuevas tecnologías (por ejemplo, implantes) en el mercado europeo son relativamente fáciles de cumplir. Muchos productos nuevos se introducen sin realizar pruebas científicas exhaustivas. Las pruebas corren tras la práctica.
- No es infrecuente que los ensayos aleatorios prospectivos de alta calidad resulten inútiles en este ámbito debido a que los nuevos avances tecnológicos se han producido antes de que los ensayos de alta calidad puedan evaluarse con una visión a medio plazo o incluso se completen.
- Las especialidades que utilizan tecnologías complejas suelen ser también el primer punto de contacto para los pacientes y asumen una función de “guardianes”. Los proveedores que sólo ofrecen terapias intervencionistas a menudo ya ni siquiera consideran las opciones de terapia quirúrgica.
- Se persuade a los pacientes con argumentos como “terapia rápida” y “punción en lugar de incisión”. Para los pacientes y sus familiares, la sostenibilidad y la singularidad de un tratamiento suelen tener un interés mucho mayor.
- Es un error que los pacientes tratados principalmente mediante cateterismo puedan ser tratados quirúrgicamente en caso de fracaso con el mismo riesgo. El riesgo quirúrgico es mayor en muchas intervenciones si el tratamiento es principalmente intervencionista en lugar de quirúrgico.
Literatura:
- Serruys PW, et al: N Engl J Med 2009; 360: 961-972.
- Kappetein AP, et al: Eur Heart J 2011; 32: 2125-2134.
- Mohr FW, et al: Lancet 2013; 381: 629-638.
- Sianos G, et al: EuroIntervention 2005; 1: 219-227.
- Directrices sobre revascularización miocárdica. El Grupo de Trabajo sobre Revascularización Miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS). Eur J Cardio-thoracic Surg 2010; 38: S1-S52.
- Farkouh ME, et al: N Engl J Med 2012; Nov 4, (Epub ahead of print).
- Farooq V, et al: Incidence and multivariable correlates of longterm mortality in patients treated with surgical or percutaneous revascularization in the Synergy between PCI with Taxus and Cardiac surgery (SYNTAX) trial. Eur Heart J 2012; Oct 26, (publicación electrónica antes de impresión).
- Hlatky M.: Pruebas convincentes de la cirugía de bypass coronario en pacientes con diabetes. N Engl J Med 2012, 4 de noviembre de 2012, (publicación electrónica antes de impresión).
