¿Qué pruebas existen sobre el tumor primario y la metástasis en el cáncer de mama? ¿Existen opciones de tratamiento que no perjudiquen al niño si a una mujer embarazada se le diagnostica un carcinoma de mama? De actuar sin amplia evidencia en situaciones raras de carcinoma de mama.
(dk ) El carcinoma de mama existe en muchas “situaciones especiales” que, sin embargo, se dan raramente (Tab. 1). Para estos casos, hay pocos datos procedentes de estudios y poca experiencia de la práctica clínica. Esto alimenta la incertidumbre sobre cómo decidir en tales situaciones en casos individuales. Dos de estas raras situaciones fueron abordadas por el Prof. Dr. med. Jens Huober, de Ulm, en el curso DESO de St Gallen: en primer lugar, el carcinoma de mama metastásico primario y, en segundo lugar, el embarazo y el carcinoma de mama.
Nuevos resultados de estudios realizados en India y Turquía
El carcinoma de mama metastásico primario en mujeres es una de estas situaciones que hasta ahora apenas ha sido cubierta por ensayos aleatorios. Aproximadamente el 5-10% de los tumores primarios ya presentan metástasis en el momento del diagnóstico. La mejora de la supervivencia sugerida por la terapia local por diversos estudios retrospectivos se debió probablemente a un error de selección, según la valoración del Prof. Huober.
En contraste con estos estudios, nuevos datos procedentes de la India y Turquía (Estudios Tata Memorial y de la Federación Turca) con un diseño de ensayo aleatorizado muestran que la terapia local del tumor primario en el contexto M+ no mejora la supervivencia [1,2]. El diseño del ensayo MF07-01 será aleatorio en el estadio IV en un grupo de terapia sistémica únicamente o terapia local inicial de la mama y la axila más terapia sistémica. Un criterio de valoración fue el seguimiento hasta la progresión, el criterio de valoración primario es la supervivencia global (SG).
No se consiguió mejorar la supervivencia con la terapia locorregional del primario en situación M+. Un análisis de subgrupos mostró una tendencia a una mejor SG con la cirugía de las metástasis óseas y la edad del paciente superior a 55 años. Se observó una peor SG con terapia local en los fenotipos agresivos y en las metástasis hepáticas o pulmonares múltiples (tabla 2).
Cáncer de mama en mujeres embarazadas
Hubo noticias positivas para las mujeres embarazadas que desarrollan cáncer de mama. El estudio de registro del Grupo Alemán de Mama (GBG) lleva años recopilando sistemáticamente datos de pacientes embarazadas con cáncer a este respecto bajo la dirección de la Prof. Sibylle Loib, de Neu-Isenburg. El análisis de estos datos sugiere que hoy en día, una terapia eficaz y un bebé sano ya no están fuera de cuestión [3]. Sin embargo, el Prof. Huober subraya que es importante una estrecha colaboración con un centro tumoral multidisciplinar debido a la falta de experiencia en el tratamiento del carcinoma de mama asociado al embarazo.
Aunque el riesgo de cáncer de mama disminuye con el número de embarazos, con los largos periodos de lactancia y cuanto más joven es la madre primeriza, el carcinoma de mama sigue siendo el tumor maligno más frecuente durante el embarazo. La mayor edad de las madres primerizas también provoca un mayor número de cánceres de mama en el embarazo. En este caso, los síntomas se confunden a menudo con los cambios del embarazo. Alrededor del 2% de todos los carcinomas de mama se diagnostican durante el embarazo. “A diferencia de hace años, ya nadie aconseja abortar a las pacientes embarazadas con cáncer de mama”, informó el Prof. Huober. Los conocimientos actuales muestran que el pronóstico no mejora con la interrupción del embarazo.
Para evitar la elevada exposición a la radiación de una mamografía, el bulto suele detectarse mediante ecografía y, a continuación, una biopsia muestra si puede realizarse un tratamiento tras el nacimiento. Sin embargo, los datos sobre la terapia local del registro GBG también muestran que la cirugía mamaria puede realizarse en cualquier semana del embarazo. El embarazo no es una indicación para la mastectomía y el tipo exacto de cirugía sigue las mismas pautas que para las pacientes que no están embarazadas. La extirpación del “ganglio centinela” con tecnecio como marcador es posible, la dosis umbral es baja. No se recomienda una pantalla azul.
La receptividad placentaria de los fármacos es el principal objetivo de la quimioterapia, y los enfoques audaces ya han demostrado que el riesgo para el niño es relativamente bajo en el segundo y tercer trimestres. Hay poca diferencia en el pronóstico entre mujeres embarazadas y no embarazadas con carcinoma mamario primario. Una recomendación llega incluso a mantener la terapia lo más cerca posible del estándar para mujeres no embarazadas. El profesor Huober comentó que “deben preferirse los regímenes secuenciales por su menor toxicidad e igual eficacia, la dosis se ajusta al peso actual de la mujer”. La terapia de apoyo con cortisona y antieméticos, según la indicación, puede utilizarse sin riesgo. Es importante vigilar constantemente el desarrollo general de los fetos para detectar retrasos en el crecimiento y evitar así un parto prematuro. El parto prematuro debe evitarse a toda costa debido al mayor riesgo de toxicidad y mortalidad a largo plazo. Para el parto, debe examinarse la situación obstétrica. Debe examinarse la placenta en busca de metástasis y la quimioterapia puede continuar una semana después del parto.
Aunque en principio la lactancia materna es posible, está contraindicada durante la quimioterapia hasta cuatro semanas después de finalizar el tratamiento contra el cáncer. Por esta razón, en casos individuales, la joven madre puede intentar extraerse la leche y desecharla durante la quimioterapia para reanudar la lactancia después.
Fuente: 24º Curso de formación médica continuada en oncología clínica, 20-22 de febrero de 2014, St.
Literatura:
- Badwe R, et al: Extirpación quirúrgica del tumor primario y los ganglios linfáticos axilares en mujeres con cáncer de mama metastásico en su primera presentación: un ensayo controlado aleatorizado. SABCS 2013, resumen S2-02.
- Soran A, et al: Early follow up of a randomized trial evaluating resection of the primary breast tumor in women presenting with de novo stage IV breast cancer; Turkish study (protocol MF07-01) Abstract S2-03y abstract S2-03.
- Loibl S, et al: Tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo: un estudio observacional. Lancet Oncol 2012; 13: 887-96.
InFo Oncología y Hematología 2014; 2(5): 32-34
