En la terapia antihipertensiva en el grupo de edad de 80 años o más, es importante sopesar el riesgo y el beneficio individualmente y no tratar estrictamente según los valores objetivo. La fragilidad es un concepto importante en la práctica clínica. Especialmente en personas mayores de 80 años con hipertensión y enfermedades comórbidas, la reducción de la presión arterial se basa en el estado general, incluidas las posibles comorbilidades y la polifarmacia. Además de los hallazgos empíricos, también hay que tener en cuenta la experiencia clínica médica y la opinión de los pacientes.
Los ancianos frágiles con multimorbilidad suelen quedar excluidos de los grandes ensayos controlados aleatorios. “Si estos pacientes faltan en los estudios, también faltan en las directrices”, explica el Prof. Dr. med. Sven Streit, responsable de Atención Primaria Interprofesional del Instituto de Medicina Familiar de Berna, con motivo del Congreso Médico Virtual de Arosa de este año [1]. Una comparación de las directrices para el tratamiento de la hipertensión de distintos países muestra que las recomendaciones de valores objetivo de presión arterial para personas mayores de 80 años son incoherentes y no todas las directrices tienen en cuenta a este grupo de edad (Tab. 1) . La experiencia demuestra que el tratamiento de la tensión arterial centrado en el paciente ha dado buenos resultados en esta subpoblación de hipertensos, afirma el Prof. Streit.
Tenga en cuenta no sólo la edad biológica, sino también el estado general
Los grandes estudios aleatorizados sobre el efecto de la reducción de la presión arterial en personas muy mayores sólo son transferibles a un entorno del “mundo real” hasta cierto punto. Por ejemplo, el ensayo SPRINT incluyó a 2.636 pacientes mayores de 75 años, pero la diabetes, la insuficiencia cardiaca, la ortostatismo y los antecedentes de ictus figuraban entre los criterios de exclusión [2]. Sin embargo, se trata de características de los pacientes que se asocian a un mayor riesgo de efectos secundarios, por lo que sopesar los beneficios y los riesgos del tratamiento antihipertensivo es especialmente importante. En este sentido, los resultados de este estudio, que afirman que un valor objetivo sistólico <120 mm Hg* en comparación con un valor objetivo sistólico <140 mm Hg** dio lugar a una reducción del 33% de la mortalidad por todas las causas, deben considerarse de forma crítica. Esto también se aplica a los resultados del estudio HYVET, que investigó el tratamiento de la tensión arterial en pacientes mayores de 80 años. Sin embargo, debido a los criterios de exclusión, la muestra representa de forma incompleta el concepto de “fragilidad”, que es relevante para los pacientes de este grupo de edad atendidos en la consulta del médico de cabecera [3].
* valor objetivo efectivamente alcanzado = 123 mmHg
** Valor objetivo efectivamente alcanzado = 135 mm Hg
Los estudios de cohortes como importante fuente de datos
Los estudios de cohortes basados en la población, que incluyen una muestra más representativa del conjunto de la población, son por tanto una importante fuente de datos. Una de ellas es la cohorte Leiden 85-plus, que incluyó a 570 residentes de Leiden (Países Bajos) mayores de 85 años [5]. El análisis de los datos mostró, entre otras cosas, que una tensión arterial sistólica en el rango de 120 mmHg alcanzada con antihipertensivos se asociaba a un mayor riesgo de caídas en comparación con un valor sistólico en torno a 140 mmHg. También se demostró que el riesgo de trastornos de la memoria (Mini-Mental-Status-Test, MMSE) aumentaba al tomar antihipertensivos [5]. Mientras que los estudios controlados aleatorizados están sujetos a un sesgo de selección debido a los criterios de inclusión/exclusión, la falta de aleatorización debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados de los estudios de cohortes.
La “fragilidad” y las comorbilidades son relevantes para el objetivo de presión arterial
En la rutina diaria de un médico de cabecera deben tenerse en cuenta diversos factores a la hora de tratar la hipertensión en los ancianos, como enfermedad vascular aterosclerótica avanzada, deterioro de la función renal, mayor tendencia a la hipotensión ortostática, así como fragilidad y polifarmacia. Especialmente al principio de la terapia, es aconsejable una estrecha vigilancia en la consulta. Según el profesor Streit [6], el diagnóstico visual o visceral o los procedimientos de evaluación como la “prueba de levantamiento” han demostrado su utilidad para evaluar la fragilidad de los pacientes.
La tabla 2 muestra las indicaciones para los valores objetivo sistólicos en personas mayores de 80 años, teniendo en cuenta el estado general de salud. Esta información se basa en una integración de la experiencia clínica y el empirismo. Según esto, para un paciente muy en forma de este grupo de edad, una reducción de la tensión arterial a un valor de <130 mmHg suele tener sentido, mientras que para un paciente frágil del mismo grupo de edad, un valor objetivo de <150 mmHg podría ser suficiente. El ponente utilizó estudios de casos para ilustrar la terapia individualizada de la tensión arterial. Mientras que en un paciente varón frágil de 82 años con varias comorbilidades (diabetes mellitus tipo 2, obesidad, deterioro cognitivo), un valor sistólico objetivo en el rango de 141-150 mmHg, se recomienda un valor objetivo en el intervalo de 131-140 mmHg para un paciente frágil de 82 años que, además de obesidad y deterioro cognitivo, sufrió un ictus hace dos años. mmHg debe ser el objetivo, explica el ponente.
Literatura:
- Disputa S: ¿Es siempre mejor más profundo? Tratamiento de la hipertensión en pacientes de edad avanzada, Prof. Dr. Sven Streit, Ärztekongress Arosa, 26.03.2021
- Williamson JD, et al: Control intensivo frente a control estándar de la presión arterial y resultados de enfermedades cardiovasculares en adultos de >75 años: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2016; 315: 2673-2682. doi: 10.1001/jama.2016.7050.
- Warwick J, et al: No hay pruebas de que la fragilidad modifique el impacto positivo del tratamiento antihipertensivo en personas muy ancianas: una investigación del impacto de la fragilidad sobre el efecto del tratamiento en el estudio HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET), un ensayo doble ciego controlado con placebo de antihipertensivos en personas con hipertensión de 80 años o más. BMC Med 2015; 13; 78.
- Streit S, et al: Variación en las decisiones de los médicos de cabecera sobre el tratamiento antihipertensivo en ancianos y personas frágiles en 29 países. BMC Geriatr 2017; 17(1): 93.
- Streit S, et al.: La disminución de la presión arterial durante el tratamiento antihipertensivo se asocia a una mayor mortalidad por todas las causas y a un deterioro cognitivo acelerado en las personas mayores. Datos del estudio Leiden 85-plus, Age and Ageing 2018; 47(4): 545-550.
- Pangilinan J, et al: The Timed Up and Go Test as a Measure of Frailty in Urologic Practice. Urología 2017; 106: 32-38.
- Sociedad Europea de Cardiología: 2018 ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, www.escardio.org/Guidelines (última consulta: 23.04.2021).
- Reeve E, et al: Retirada de fármacos antihipertensivos en personas mayores. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2020, Número 6, Art. Nº: CD012572.
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(5): 26-27 (publicado el 5.5.21, antes de impresión).
