¿Cómo decidir en la terapia del aneurisma?

El objetivo del tratamiento de los aneurismas intracraneales es eliminar el aneurisma. Los principales métodos de tratamiento son el clipaje y el espiralado. A la hora de decidir el tratamiento, deben tenerse en cuenta diversos factores específicos del aneurisma y del paciente.

El objetivo del tratamiento del aneurisma intracraneal es separar por completo y de la forma más permanente posible el aneurisma del torrente sanguíneo para evitar una futura ruptura o una nueva ruptura con hemorragia subaracnoidea (con el menor riesgo posible de morbilidad y mortalidad). Para ello existen diversas técnicas de tratamiento quirúrgico y mínimamente invasivo, en particular el clipaje microquirúrgico directo, el tratamiento endovascular con espirales con o sin dispositivos adicionales (por ejemplo, stents intracraneales) o una combinación de estas técnicas. A continuación presentaremos las ventajas y desventajas de los respectivos métodos de tratamiento, centrándonos en la “decisión de clipar (terapia microquirúrgica) o espirilar (terapia endovascular)”.

Recorte microquirúrgico

El clipaje microquirúrgico consiste en colocar un pequeño clip metálico sobre el cuello o la base del aneurisma intracraneal durante una craneotomía abierta. Este método fue introducido por primera vez en EE.UU. por Walter Dandy en 1937. Desde entonces, se ha desarrollado una variedad de pinzas con diferentes formas y tamaños. El clip se selecciona en función del tamaño, la configuración y la localización del aneurisma intracraneal. Un mecanismo de resorte permite que el clip colocado excluya el aneurisma del vaso de sostén, evitando así una posible ruptura (Fig. 1).

La angiografía intraoperatoria [1], la monitorización electrofisiológica, las craneotomías personalizadas y la videoangiografía con verde de indocianina [2] han mejorado significativamente los resultados del método quirúrgico. La sobreestimulación de la frecuencia cardiaca y la adenosina también se utilizan para inducir asistolia e hipotensión relativa con el fin de proporcionar una mejor visión del clip sobre el cuello del aneurisma para una colocación óptima.

Tratamiento endovascular (coiling)

El tratamiento endovascular mínimamente invasivo de los aneurismas intracraneales con espirales desmontables electrolíticamente fue introducido clínicamente por Guido Guglielmi y sus colegas en 1991 como alternativa al clipaje microquirúrgico [3]. Mediante un abordaje transfemoral mínimamente invasivo, se cateteriza el aneurisma con un microcatéter bajo control fluoroscópico y se rellena con espirales de platino. Los espirales provocan la trombosis intraaneurismática y, por tanto, la eliminación y el cierre del aneurisma. (Fig. 2). Desde su introducción en la década de 1990, las técnicas de tratamiento endovascular han experimentado un rápido desarrollo: desde el denominado espiralado asistido por balón y endoprótesis hasta las endoprótesis desviadoras de flujo (“desviadores de flujo”), pasando por los actuales sistemas de oclusión intrasacular (“disruptores de flujo intrasacular”), que amplían cada vez más el espectro de aneurismas intracraneales que pueden tratarse por vía endovascular.

Recortar frente a enrollar

En la actualidad se dispone de tres estudios prospectivos aleatorizados que comparan la terapia microquirúrgica y endovascular para la rotura de aneurismas intracraneales [4–6], siendo el estudio ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) en particular un estudio de referencia. Aún no se dispone de estudios aleatorizados sobre aneurismas intracraneales no rotos incisionales. Existen varios estudios prospectivos que demuestran la eficacia y la seguridad del tratamiento endovascular.

A pesar de las diferentes metodologías de los tres ensayos aleatorios sobre aneurismas intracraneales rotos, se encontraron resultados similares a favor de un mejor resultado clínico en los pacientes tratados endovascularmente. En un metaanálisis de los tres estudios [7], se demostró una tasa significativamente menor de malos resultados neurológicos doce meses después del tratamiento en un total de 2723 pacientes incluidos (cociente de riesgos 0,75; IC del 95%: 0,65-0,87), con una reducción absoluta del riesgo del 7,8% con respecto a la discapacidad grave o la muerte (NNT 13). La tasa de resangrado en el primer mes fue mayor en los pacientes con espiral, pero no hubo diferencias estadísticas en la mortalidad entre los dos grupos. Aunque la terapia endovascular ha demostrado una ventaja a corto y medio plazo en el tratamiento de aneurismas intracraneales en varios estudios, su desventaja radica en las mayores tasas de recanalización del aneurisma (aprox. 10-20%) y las mayores tasas de retratamiento asociadas (aprox. 10%), así como el mayor riesgo de resangrado en comparación con la terapia microquirúrgica.
A diferencia de la terapia endovascular, la reperfusión del aneurisma es menos frecuente tras el clipaje microquirúrgico, por lo que el clipaje parece superior a la terapia endovascular en cuanto a la tasa de oclusión a largo plazo. El estudio CARAT sobre rebrotes de aneurismas intracerebrales tras el tratamiento mostró una tasa de rebrotes del 1,8%, similar a la del estudio ISAT con un 1,7% [8]. Sin embargo, los datos a largo plazo del estudio ISAT [9] muestran que el efecto inicial del tratamiento en los aneurismas rotos se mantiene a pesar de todo durante más de diez años. Por lo tanto, se necesitan más datos a largo plazo, especialmente sobre el tratamiento endovascular de aneurismas no rotos, para evaluar la estabilidad del tratamiento endovascular del aneurisma y la protección a largo plazo contra la rotura del aneurisma.
Basándose en estos estudios, la terapia endovascular se considera el tratamiento de primera elección para los aneurismas rotos, si simplemente es posible.

Elección del método de tratamiento y selección de pacientes

En el caso de un aneurisma intracraneal, deben considerarse y sopesarse diversos factores para determinar la estrategia de tratamiento óptima para cada paciente (Tab. 1). Los factores específicos del aneurisma incluyen la localización anatómica, el tamaño, la morfología, especialmente la relación posicional de los vasos salientes con el aneurisma, la trombosis parcial y la calcificación de la pared. Entre los factores específicos del paciente se incluyen la edad, las comorbilidades y el estado neurológico clínico.

Tamaño y morfología del aneurisma: La morbilidad tanto del tratamiento endovascular como del quirúrgico está relacionada con el tamaño del aneurisma. Con el método quirúrgico, la morbilidad es directamente proporcional al tamaño del aneurisma; con el tratamiento endovascular, la tasa de éxito es menor en los aneurismas extremadamente grandes. Con respecto al tamaño de un aneurisma intracraneal, la limitación de la terapia endovascular para aneurismas muy pequeños es si puede colocarse en el aneurisma una bobina del tamaño adecuado (la bobina más pequeña disponible 1× 1 mm) o si debe utilizarse una endoprótesis o un “desviador de flujo”.

Localización anatómica del aneurisma: La localización anatómica del aneurisma desempeña un papel importante en la decisión entre clipaje y espiral, ya que influye en la seguridad y eficacia de ambas modalidades de tratamiento. En los aneurismas de los vasos cerebrales posteriores, la tasa de complicaciones del tratamiento microquirúrgico es mayor que en los aneurismas de la circulación anterior de tamaño similar. La mayoría de las series publicadas sobre el clipaje microquirúrgico informan de una mortalidad entre el 3-30% y una morbilidad entre el 7-40% [10]. En cambio, la tasa de complicaciones del tratamiento endovascular es similar para los aneurismas cerebrales anteriores y posteriores. Tanto para los aneurismas intracraneales rotos como para los no rotos de la circulación posterior, varios estudios han demostrado un mejor resultado para los pacientes tratados endovascularmente, con tasas de morbilidad del 3,7-5,1% y de mortalidad del 4,9-9,4%. Por otra parte, los aneurismas en la región de la bifurcación de la arteria cerebral media tienen en conjunto más probabilidades de ser clipados microquirúrgicamente que espirales. Esto se debe principalmente a la frecuente anatomía de base ancha de los aneurismas y a la frecuente inclusión de ramas salientes del cuello del aneurisma. Se trata de factores morfológicos que dificultan el tratamiento endovascular con coils sin herramientas adicionales como los stents de remodelación (por lo que cabe esperar mayores tasas de recanalización o un mayor riesgo periintervencionista). Por otra parte, desde el punto de vista quirúrgico, los aneurismas en la región de bifurcación de la arteria cerebral media suelen ser de fácil acceso para el clipado microquirúrgico y es posible una aplicación precisa del clip manteniendo abiertas las ramas salientes.

Circunstancias especiales: Aunque la mayoría de los aneurismas pueden tratarse con terapia microquirúrgica o endovascular, también hay aneurismas poco frecuentes que requieren un enfoque de tratamiento especial: Se trata de aneurismas calcificados gigantes, aneurismas grandes con trombo intraluminal, aneurismas en los que el vaso drena directamente del aneurisma y aneurismas disecantes, fusiformes y micóticos. Dependiendo de la indicación clínica, pueden tratarse por vía microquirúrgica o endovascular y, en algunas circunstancias, también puede ser necesario un bypass. El tratamiento de los aneurismas intracraneales parcialmente trombosados -especialmente si son grandes- puede suponer un reto para ambos métodos terapéuticos. La terapia endovascular tiene el inconveniente de que es difícil cerrar el lumen aneurismático de forma hermética y permanente si el trombo intraluminal cambia con el tiempo. En estos casos, la microcirugía es una buena alternativa si el cuello del aneurisma es fácilmente accesible para la aplicación del clip. Las calcificaciones de la pared en la zona del cuello son a menudo una contraindicación para el clipaje, ya que la colocación correcta del clip en el cuello del aneurisma es difícil aquí debido a la envoltura de calcio.

Factores específicos del paciente: Varios estudios han demostrado que la edad del paciente es un factor importante que influye en el resultado del tratamiento del aneurisma, siendo más probable que los pacientes de más edad se beneficien de un tratamiento endovascular menos invasivo. Un análisis de subgrupos del mencionado estudio ISAT mostró una mayor tasa de discapacidad o muerte en pacientes ancianos con aneurismas intracraneales rotos en el grupo de microcirugía en comparación con el de tratamiento endovascular (43,9% frente a 39,9%). Por otra parte, la terapia microquirúrgica parece ofrecer ventajas en pacientes más bien jóvenes, especialmente con aneurismas incisionales no rotos, así como parcialmente rotos, debido a la tasa de oclusión a largo plazo presumiblemente más estable y a las complicaciones perioperatorias generalmente menos frecuentes (en comparación con los pacientes de más edad).

Los pacientes en mal estado neurológico clínico tras una hemorragia subaracnoidea grave y los pacientes con vasoespasmo presente son candidatos más probables al tratamiento endovascular.

Si los pacientes requieren una evacuación quirúrgica urgente del hematoma tras la rotura de un aneurisma con un hematoma intraparenquimatoso adicional que ocupa espacio, suele ser aconsejable clipar también el aneurisma roto en la misma operación.

En pacientes con aneurismas intracraneales tanto rotos como no rotos con comorbilidades graves, es más preferible la terapia endovascular debido a los menores riesgos perioperatorios.

Recanalización del aneurisma

El estudio ISAT mostró que el 17% de los pacientes necesitaron tratamiento de seguimiento por oclusión incompleta o recidiva, de los cuales el 54% requirió intervención quirúrgica (Fig.3). El ensayo CARAT mostró una tasa anual de retratamiento para los pacientes tratados endovascularmente en el primer, segundo y siguientes años del 13%, 4,5% y 1,1% respectivamente – en comparación con el 2,6% en el primer año y el 0% en los años posteriores para los que se sometieron a clipaje microquirúrgico [8].

Competencia y multidisciplinariedad

Otros factores decisivos en la elección del tratamiento de los aneurismas intracraneales son la experiencia y el volumen de tratamiento de un centro u hospital. de cada neurocirujano y neurorradiólogo intervencionista del equipo de tratamiento. Varios estudios han demostrado una correlación entre las bajas tasas de morbilidad y mortalidad y el tratamiento en centros denominados de “gran volumen” y por cirujanos cualificados tanto para el tratamiento microquirúrgico como endovascular de aneurismas intracraneales rotos y no rotos [11]. Por lo tanto, para garantizar el mejor tratamiento posible con la menor morbilidad y mortalidad, la selección de los pacientes y la elección individualizada del método de tratamiento deben realizarse de forma interdisciplinar entre los neurocirujanos tratantes y los neurorradiólogos intervencionistas en un centro neurovascular especializado. En consecuencia, el clipaje microquirúrgico y los métodos de tratamiento endovascular son básicamente métodos de tratamiento complementarios y no competidores para los aneurismas intracraneales.

Mensajes para llevarse a casa

El objetivo del tratamiento de los aneurismas intracraneales es la eliminación completa y, si es posible, permanente del aneurisma.
Los principales métodos de tratamiento consisten en el clipaje microquirúrgico directo y diversas terapias endovasculares, especialmente el llamado coiling.
Se dispone de ensayos aleatorios para el tratamiento de los aneurismas intracraneales rotos, pero no para los aneurismas incisionales no rotos.
A la hora de decidir un método de tratamiento, deben tenerse en cuenta diversos factores específicos del aneurisma y del paciente.
La selección de los pacientes y la elección individualizada del método de tratamiento deben realizarse de forma interdisciplinar en un centro neurovascular especializado. En consecuencia, el clipaje microquirúrgico y los métodos de tratamiento endovascular son básicamente procedimientos complementarios y no competidores.

Literatura: