Las mujeres con inmunosupresión conocida deben someterse a un cribado cervical anual. Cuando se realiza el cribado cervical, también deben inspeccionarse las zonas perianal, vulvar y vaginal. El uso de un procedimiento de cribado también requiere una indicación. Los exámenes innecesarios suelen arrojar un resultado clínicamente irrelevante, lo que conlleva nuevos diagnósticos y un estrés psicológico innecesario para el paciente. Surgen muchas preguntas e incertidumbres en relación con el VPH y la displasia. Tómese en serio a la paciente y su estrés psicológico. La vacunación contra el VPH debería recomendarse encarecidamente a todas las mujeres menores de 26 años.
La introducción de la primera “vacuna contra el cáncer” ha creado un gran interés público en el tema del “cáncer de cuello de útero”. Sin embargo, una gran parte de la población desconoce la causa del virus del papiloma humano (VPH). Esto es sorprendente, ya que más del 80% de todas las mujeres sexualmente activas se infectan con un virus HP a lo largo de su vida. Esto hace que la infección por virus HP sea la infección de transmisión sexual más común en todo el mundo. Ciertos tipos de VPH, denominados tipos de alto riesgo (VPH hr), son el requisito previo obligatorio para el desarrollo del carcinoma de cuello uterino [1]. Sin embargo, más del 90% de las infecciones por un hr tipo de VPH son asintomáticas sin que se noten y no dejan daños. Sin embargo, en una proporción muy pequeña de mujeres, la infección puede iniciar un proceso maligno en el que se desarrollan lesiones precancerosas de gravedad variable por etapas (Fig. 1) . Si no se administra ninguna terapia, puede acabar provocando un carcinoma de cuello de útero.
Revisión
El largo intervalo de tiempo de unos diez años en mujeres inmunocompetentes entre la infección por VPH hr y la aparición de un carcinoma de cuello uterino permite la detección precoz y el tratamiento de las lesiones premalignas.
El virus HP muestra un estricto tropismo tisular. Ataca a determinadas células de la llamada zona de transformación del cuello uterino. Por lo tanto, el cribado se realiza mediante un frotis citológico de células del endocervix y el ectocervix. Lamentablemente, la tasa de falsos negativos de este método es elevada (50%), especialmente en las lesiones glandulares. La prueba de Papanicolaou convencional y la citología en capa fina funcionan igual de bien o mal. Para aumentar la sensibilidad relativamente baja, la citología debe repetirse con regularidad. Actualmente se está debatiendo el intervalo de tiempo entre exámenes en caso de un resultado discreto. Las recomendaciones actuales son controles cada dos años entre los 21 y los 29 años y cada tres años entre los 30 y los 70 años [2].
En Suiza, los cambios celulares citológicos suelen designarse según el sistema Bethesda. La gravedad de los precursores premalignos se divide en lesiones intraepiteliales de bajo grado (LSIL) y lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL). Algunos laboratorios utilizan también la nomenclatura de Múnich, comúnmente utilizada en Alemania.
Debido a la elevada tasa de falsos negativos, se están buscando alternativas a los métodos de cribado actuales. Una opción que se está debatiendo actualmente es la prueba del VPH cervical, que también se establecerá en Suiza en los próximos años, al menos como método adicional [3].
El programa de cribado oportunista para la detección precoz del cáncer de cuello de útero en Suiza se basa en una observación mundial: el cáncer de cuello de útero se asocia a la pobreza, a un acceso deficiente al sistema sanitario, pero también a vivir en zonas rurales y a un bajo nivel educativo. Estos factores socioeconómicos y geográficos también influyen en Suiza. Los cantones rurales tienen una mayor tasa de cáncer de cuello de útero que los cantones urbanos; las mujeres de entornos socialmente desfavorecidos tienen una mayor tasa de cáncer de cuello de útero, el diagnóstico se produce en fases más tardías y las tasas de supervivencia son más bajas.
Además del carcinoma cervical, los virus hr HP también pueden causar carcinomas vulvares y anales, así como carcinomas laríngeos. Aún no se ha establecido ningún procedimiento de cribado para estas enfermedades.
¿Qué hacer en caso de citología cervical anormal?
a infección por VPH es un hecho muy común y muy raramente conduce a una neoplasia maligna, independientemente de los cribados. La probabilidad de regresión espontánea de cada precursor es muy alta (Fig. 2) . El dilema del clínico es que hasta la fecha no tenemos forma de predecir en quién y por qué la infección desembocará finalmente en un carcinoma cervical.
En Suiza aún no existen algoritmos detallados para proceder a los cambios de celda, como ocurre en EE.UU., por ejemplo [4]. Por este motivo, hemos desarrollado algoritmos junto con el Hospital Cantonal de Baselland, que pueden consultarse en línea de forma gratuita [5]. He aquí una lista de lo que debe hacerse con cada resultado citológico e histológico. En el caso de muchos precursores citológicos de carcinoma de cuello uterino, debe realizarse un examen adicional en el sentido de una colposcopia. El cuello uterino se examina mediante ampliación transvaginal y los cambios celulares se describen macroscópicamente. Si es necesario, se toma una muestra histológica de las zonas correspondientes. Existen consultas especiales de displasia para este diagnóstico. Estos deben funcionar con una calidad controlada para evitar el exceso y la falta de terapia.
Mientras que el cribado se basa en la citología cervical, el diagnóstico definitivo de la displasia de grado superior se realiza histológicamente. Se distinguen tres grados de gravedad: neoplasia intraepitelial cervical leve (NIC I), neoplasia intraepitelial cervical de grado moderado (CIN II) y neoplasia intraepitelial cervical grave (CIN III) (Fig. 3).
Por ejemplo, en el caso de las lesiones CIN II. En el pasado, se recomendaba tratar a todas las pacientes con NIC II. Hoy en día, sólo se considera absolutamente indicada para pacientes con NIC III. En pacientes con NIC II y que no hayan completado su planificación familiar, los colposcopistas experimentados también pueden realizar un control de seguimiento cada seis meses. Debido a la elevada tasa de regresión espontánea de las lesiones CIN II, especialmente en mujeres jóvenes, la terapia quirúrgica no suele ser necesaria. La tasa de regresión de la NIC III también es alta, pero aún no existe ninguna prueba que nos indique qué paciente desarrollará una neoplasia maligna. Por este motivo, todos los pacientes con NIC III han sido tratados hasta ahora.
El tratamiento de elección para las mujeres con NIC III y NIC II con planificación familiar finalizada es la conización. Se trata de un procedimiento rutinario que puede realizarse de forma ambulatoria y dura menos de 30 minutos. Durante la conización, se utiliza una escisión cónica (asa diatérmica o láser) para tratar la displasia de alto grado de forma que se preserve el órgano.
La complicación más frecuente es la hemorragia postoperatoria. La complicación más temida es el aumento del riesgo de parto prematuro en el siguiente embarazo [6]. Esto depende del tamaño del cono y es la razón por la que hoy en día ya no debe realizarse la conización sin una indicación realmente clara.
La prueba del VPH se realiza seis meses después de la conización. Si ésta es negativa y una nueva prueba del VPH después de otros seis meses también es negativa, se considera que la paciente está “curada”. Hoy en día, sin embargo, se supone que el virus del VPH no se elimina completamente del organismo en todas las pacientes, sino que persiste en algunas y simplemente no puede detectarse con una prueba del VPH. Los estudios realizados hasta la fecha demuestran que la reactivación de estas infecciones persistentes puede producirse incluso después de más de 30 años. Por este motivo, a las mujeres que informan en su historial médico de lesiones CIN II o de grado superior se les recomienda un cribado cervical una vez al año de por vida.
La “vacuna contra el cáncer
En 2007, se autorizaron en Suiza las dos vacunas contra el VPH Gardasil® y Cervarix®. Ambas vacunas son eficaces contra los tipos 16 y 18 del VPH, los más comunes, y Gardasil® también contra los tipos 6 y 11, responsables del desarrollo de verrugas genitales. El principio activo de las vacunas es el desarrollo de anticuerpos por el propio organismo a través de las VLP (“partículas similares a virus”), cáscaras de virus producidas biotecnológicamente sin contenido efectivo de ácido nucleico. Por lo tanto, no hay infectividad.
La Comisión Federal para Cuestiones de Inmunización (EKIF) recomienda la vacunación para todas las niñas de 11 a 14 años, así como una vacuna de refuerzo para las niñas de 15 a 19 años. La vacunación también es útil para las mujeres de hasta 26 años y se paga en el marco de los programas cantonales de vacunación [7]. A partir del otoño de 2015, los adolescentes varones también se incluirán en la recomendación de vacunación. La vacunación contra el VPH muestra una eficacia de hasta el 100% sobre nuevas infecciones y lesiones precancerosas en la región anogenital asociadas a los tipos de VPH contenidos en la vacuna respectiva. Debido a la elevada proporción de carcinomas cervicales inducidos por el VPH 16/18, se espera que la vacunación contra el VPH prevenga alrededor del 70% de todos los carcinomas cervicales. Dado que las vacunas actuales no contienen todos los tipos de VPH, las mujeres vacunadas también deben seguir participando en los cribados. Por desgracia, el gran interés por la “vacunación contra el cáncer” no se refleja en las tasas de vacunación.
A pesar de que ya se han administrado más de 180 millones de dosis de vacunas en todo el mundo, el debate sobre la seguridad de la vacunación aún no se ha calmado. Sin embargo, su seguridad ha sido claramente confirmada en numerosos estudios y recomendaciones de organismos nacionales e internacionales.
En 2012, la tasa de vacunación en Suiza fue del 55% de media, con grandes diferencias regionales. Desgraciadamente, la tasa de vacunación suele ser más baja en los cantones que también tienen las tasas más altas de cáncer de cuello de útero, es decir, que aún no han participado suficientemente en el cribado del cáncer.
En comparación, el 80% de todas las mujeres de Australia fueron vacunadas en 2012, y ya son evidentes las reducciones significativas en las tasas de cáncer precervical y verrugas genitales [8].
Cada año, unas 240 mujeres en Suiza desarrollan cáncer de cuello de útero y entre 80 y 90 mueren a causa de él. Miles de mujeres tienen que acudir regularmente a revisiones médicas debido a resultados anormales en las citologías, muchas de ellas a consultas de displasia para biopsias y, en última instancia, para la conización. Un aspecto de la infección por VPH y de las lesiones cervicales precancerosas que hasta ahora se ha estudiado y tenido muy poco en cuenta es el considerable impacto psicológico en las mujeres afectadas, con una reducción de la calidad de vida y una influencia en su vida sentimental y sexual. Con una alta tasa de vacunación, se podría evitar una gran parte de este problema.
Es tarea de todas las partes interesadas del sistema sanitario seguir mejorando la prevención primaria y secundaria.
Literatura:
- Muñoz N: Virus del papiloma humano y cáncer: las pruebas epidemiológicas. J Clin Virol 2000; 19(1-2): 1-5.
- Gerber S, et al.: Actualización del cribado del cáncer de cuello de útero y del seguimiento mediante colposcopia. www.sggg.ch; 2012 Expert Letter No. 40.
- Ronco G, et al: Eficacia del cribado basado en el VPH para la prevención del cáncer de cuello uterino invasivo: seguimiento de cuatro ensayos controlados aleatorios europeos. The Lancet 2014; 383(9916): 524-532.
- Saslow D, et al: American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. CA Cancer J Clin 2012; 62(3): 147-172.
- www.unispital-basel.ch (clínica ginecológica, información para médicos remitentes)
- Arbyn M, et al: Mortalidad perinatal y otros resultados adversos graves del embarazo asociados al tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: metaanálisis. BMJ 2008; 337: a1284.
- www.ekif.ch: Plan suizo de vacunación
- Ali H, et al: Verrugas genitales en jóvenes australianas a los cinco años del programa nacional de vacunación contra el virus del papiloma humano: datos nacionales de vigilancia. BMJ 2013; 346: f2032.
PRÁCTICA GP 2015; 10(4): 22-24
