En el hipogonadismo existen trastornos de las gónadas, de la hipófisis y, en raras ocasiones, también del hipotálamo. Todas estas formas pueden tratarse con la sustitución con testosterona, que se ha utilizado durante décadas pero que ha experimentado grandes avances en farmacocinética, dosificación y aplicación en los últimos años. La edad del paciente es decisiva para la indicación.
Los trastornos del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal asociados al hipogonadismo pueden provocar un retraso en el desarrollo puberal (pubertas tarda) como síntoma principal en la infancia. Éste es el caso si no se presentan signos de pubertad más allá de la edad cronológica de 13,5 años en las niñas y más allá de los 14 años en los niños, si la duración de la pubertad desde el estadio B2 hasta la menarquia o desde los primeros signos hasta el estadio P5 G5 de Tanner es superior a cinco años, o si el desarrollo puberal que se ha iniciado ha estado estancado durante más de 18 meses. Los principales síntomas son la ausencia de desarrollo mamario B1 en las niñas y un volumen testicular <3,5 ml y falta de crecimiento del pene en los niños [1].
En los hombres después de la pubertad, el hipogonadismo puede manifestarse por pérdida del vello sexual secundario, osteoporosis, anemia, atrofia o disminución del volumen y la consistencia de los testículos, así como reducción de la libido y la potencia, entre otros síntomas. Por ejemplo, se habla de la obesidad como una asociación importante con el hipogonadismo [2]. Los trastornos primarios (gonadales) y secundarios (hipofisarios) son los más frecuentes [3].
Un 20-35% de los hombres de más de 60 años presentan un déficit de andrógenos, pero los síntomas clínicos en los mayores no son tan claros como en los jóvenes, por lo que conocer con exactitud la fisiología de la testosterona y sus metabolitos es fundamental para el diagnóstico, la selección de fármacos y el seguimiento del tratamiento [4].
Terapia para el hipogonadismo masculino
Todas las formas de hipogonadismo masculino pueden tratarse con testosterona. La elección del fármaco adecuado debe realizarse en consulta con el paciente y con información sobre las ventajas e inconvenientes respectivos [5]. Para el ajuste, la terapia debe realizarse primero por vía transdérmica, lo que también practican los especialistas.
La sustitución con testosterona se utiliza desde hace más de 70 años. Al principio, los niveles supranormales de testosterona poco después y los niveles subnormales poco antes de la siguiente inyección (intervalo: cada 2 a 3 semanas con anato de testosterona) habían provocado fluctuaciones desagradables para el paciente.
Sin embargo, los nuevos preparados inyectables (por ejemplo, undecanoato de testosterona 1000 mg en solución inyectable de 4 ml, Nebido®) tienen ahora un perfil farmacocinético muy bueno: Los intervalos de inyección son de 10 a 14 semanas. Los niveles plasmáticos de testosterona suelen estar dentro del rango normal para un hombre sano. Con un buen perfil de seguridad, estos preparados contrarrestan los efectos del hipogonadismo sobre los huesos, los músculos y los parámetros metabólicos, así como sobre las funciones sexuales, son bien tolerados y mejoran la calidad de vida de los pacientes [3]. La mayoría de los efectos secundarios, a veces dolor en el lugar de la inyección o aumento del hematocrito, son de leves a moderados [6]. Según nuevos descubrimientos, controlar los niveles de testosterona también parece favorecer la pérdida de peso [7].
Mientras que algunos hombres adultos jóvenes optan por esta forma de sustitución con testosterona porque, por término medio, sólo se necesitan cuatro inyecciones al año y, por lo tanto, no tienen que preocuparse constantemente de mantener los niveles de testosterona, muchos pacientes de más edad están preparados para la sustitución transdérmica [3].
Existen geles de testosterona (como Tostran®) para administración transdérmica, que también contrarrestan eficazmente los efectos mencionados del hipogonadismo (en los parámetros sexuales, metabólicos, óseos y musculares y en la calidad de vida). Debido al posible riesgo de transmisión a mujeres y niños, se recomienda lavarse las manos y cubrir las zonas tratadas tras el contacto [8]. En la práctica, sin embargo, el riesgo de una transferencia ha resultado ser apenas problemático. La ventaja decisiva de estos geles es que pueden retirarse rápidamente. Esto es especialmente importante para los pacientes mayores. Además, Tostran® es el único producto que puede valorarse con gran precisión. Se dosifica finamente mediante un dosificador. Al paciente se le suministra constantemente la cantidad mínima necesaria de testosterona, por lo que la farmacocinética es comparable al curso natural del día.
En cualquier caso, los pacientes mayores de 45 años deben someterse a pruebas de detección del cáncer de próstata antes de iniciar la terapia y a intervalos semestrales o anuales durante la misma. Además, en estas ocasiones debe realizarse un hemograma. Si no hay mejoría de los síntomas clínicos durante la terapia, deberá documentarse un aumento real de los niveles de testosterona. El PSA puede aumentar hasta un 24%; si aumenta más, debe considerarse la posibilidad de realizar una biopsia de próstata. Debe considerarse la interrupción del tratamiento o la reducción de la dosis si la concentración de hematocrito supera el 55%. En cuanto a las pruebas de densidad ósea, basta con un intervalo de uno a dos años [8].
Por lo tanto, la indicación de la sustitución con testosterona, así como la elección de la dosis y el preparado, deben realizarse con cuidado y, si es necesario, adaptarse en pacientes de edad avanzada (por ejemplo, la administración transdérmica suele tener sentido) [3].
Literatura:
- Hauffa BP, Simic-Schleicher G: Pubertas tarda e hipogonadismo. Directriz de la Sociedad Alemana de Pediatría y Medicina del Adolescente (DGKJ). AWMF en línea 2011: 01.
- Camacho EM, et al: Eur J Endocrinol 2013 Feb 20; 168(3): 445-455. doi: 10.1530/EJE-12-0890. imprimir 2013 Mar.
- Nieschlag E: Dossier Ars Medici 2011; 9-12.
- Nieschlag E, Eckardstein S: Dt Ärztebl 2000; 97(47): 3175-3182.
- Dohle GR, et al: Asociación Europea de Urología 2012; 1-28.
- Zitzmann M, et al: J Sex Med 2013 Feb; 10(2): 579-588. doi:10.1111/j.1743-6109.2012.02853.x. Epub 2012 Jul 19.
- Saad F, et al: Obesidad (Silver Spring) 2013 Oct; 21(10): 1975-1981. doi: 10.1002/oby.20407. Epub 2013 abr 22.
- Behrens R: Dossier Ars Medici 2013; V: 20-23.
PRÁCTICA GP 2014; 9(3): 10
