¿Cómo puede mejorarse la seguridad del paciente en oncología?

Los sistemas de atención complejos suponen un riesgo para los pacientes. La seguridad del paciente en oncología puede incrementarse mediante la normalización de los procedimientos, las soluciones tecnológicas y una cultura de seguridad consolidada.

La esperanza de vida de los enfermos de cáncer ha aumentado considerablemente en las últimas décadas gracias a los avances terapéuticos. En Inglaterra, por ejemplo, la tasa de supervivencia a 10 años en todos los tipos de cáncer se duplicó del 24% al 50% entre 1971 y 2011 [1]. Se trata de un éxito extraordinario. Sin embargo, con la mejora de las opciones de tratamiento, las terapias médicas se hicieron más elaboradas, aumentó el número de fármacos y las vías de administración, y se hicieron más complejos el calendario de las terapias, sus regímenes y los cálculos de las dosis. Con esta variabilidad, ha aumentado el riesgo de errores en la atención. Por ejemplo, el riesgo de errores de prescripción aumenta considerablemente si hay que tener en cuenta la superficie corporal y la función renal a la hora de calcular la dosis [2].

Además, la organización de la atención al paciente se ha vuelto mucho más difícil. Hay frecuentes cambios inter e intrasectoriales de pacientes, nuevas especializaciones, una fuerte fragmentación y división del trabajo y los consiguientes procesos complicados. El uso de nuevas tecnologías también conlleva una mayor complejidad. Todos estos factores conducen a un aumento de las interfaces, la comunicación y la interacción.

Sin embargo, las condiciones marco en las que se desarrolla la atención oncológica (como, en particular, el entorno laboral del personal especializado) suelen ir a la zaga de los avances médicos. Se producen averías en la información (por ejemplo, entre el departamento de consultas externas y la sala, entre los médicos y la enfermería, entre la prescripción y la producción) debido a la incompatibilidad de los sistemas de PED.

Un problema típico es la interferencia con procesos de alto riesgo como la prescripción y administración de quimioterapia. Las interrupciones se asocian a un aumento de los errores clínicamente relevantes [3]. Según un estudio canadiense, los oncólogos son interrumpidos una media de ocho veces por hora cuando prescriben medicamentos [4]. En una encuesta, las enfermeras de Suiza también informaron de problemas con el doble control de los fármacos oncológicos (Tab. 1) [5].

En resumen, hay que afirmar que se invierten muchos recursos en la seguridad de los medicamentos, pero comparativamente pocos en la seguridad de la organización de la asistencia, como el proceso de medicación. A diferencia de otras zonas de alto riesgo, el sistema sanitario sigue dependiendo demasiado de la capacidad ilimitada de los individuos. Sin embargo, no basta con buscar defectos en el individuo. Los acontecimientos adversos suelen tener varias causas.

Procesos

Los procesos poco claros e incoherentes son, por ejemplo, una causa importante de errores de medicación. La reducción de la variación innecesaria en los procesos y procedimientos es una característica esencial de las denominadas organizaciones de alta fiabilidad. Dado que muchos acontecimientos no son exactamente previsibles, es indispensable un alto grado de flexibilidad en la atención sanitaria. Sin embargo, ofrece la oportunidad de regular claramente los procesos recurrentes (por ejemplo, la adaptación de las ordenanzas). Especialmente en las clínicas ambulatorias con una alta frecuencia de pacientes, no todas las personas suelen estar informadas sobre los ajustes de la terapia. Por ejemplo, la enfermera puede partir de la medicación original mientras que el médico ya ha discutido un ajuste con el paciente. Los análisis de los incidentes muestran que estas situaciones, normalmente asociadas a diferentes velocidades del proceso (finalización de la consulta con ajuste de la dosis y transferencia del paciente a la enfermera para la terapia), suelen socavar las barreras de seguridad existentes.

En un proceso claramente definido, los cambios de medicación en curso deben comunicarse explícitamente como cambios adicionales a la prescripción escrita, y los niveles de conocimiento sobre los siguientes pasos deben conciliarse antes de que continúe el proceso de tratamiento. Para garantizarlo, se puede especificar, por ejemplo, que la comunicación debe seguir teniendo lugar antes de que el paciente en cuestión abandone la consulta. Esto evita que el médico que le atiende se entretenga de camino a un nuevo paciente o tarea, o que se olvide de dar el alta o comunicar el cambio de prescripción [6].

También son importantes unas directrices claras sobre la aplicación de medidas de seguridad como el doble control. Aunque el doble control es cada vez más habitual tanto en la prescripción como en la valoración, a menudo existe una gran confusión sobre cómo aplicar un doble control eficaz. En la vida cotidiana, esto lleva a que el proceso sea muy diferente y en la mayoría de los casos se trata más de un “control conjunto” que de un control independiente por parte de dos personas. Sin embargo, un doble control sólo es eficaz si la persona que controla los medicamentos no tiene ninguna expectativa. De lo contrario, es fácil que se produzca un sesgo de confirmación (“vemos lo que esperamos”) y una difusión de la responsabilidad.

Tecnología

Las medidas centrales y eficaces para prevenir incidentes son las barreras técnicas o tecnológicas. Esto incluye, por ejemplo, el uso de códigos de barras en las pulseras de los pacientes, los medicamentos de alto riesgo y los productos sanguíneos para evitar confusiones. La eliminación completa de las inyecciones en bolo de vincristina para evitar aplicaciones intratecales erróneas mortales es un buen ejemplo de medida técnica “fuerte”. El cambio constante a infusiones cortas (“minibolsas”) hace prácticamente imposible la confusión entre los accesos iv e ith y la peligrosa mala aplicación resultante. A pesar de la recomendación de muchas organizaciones internacionales de expertos y de la OMS, el cambio a las infusiones cortas está, por desgracia, lejos de implantarse en todas partes [7,8]. Más a menudo, se confía en medidas más bien “débiles” como el uso de advertencias o especificaciones. Sin embargo, se trata de barreras que pueden pasarse por alto o sortearse en la vida cotidiana. Por desgracia, el pasado demuestra que incluso los profesionales altamente cualificados y motivados pueden cometer este tipo de errores.

Cultura

Otro recurso para mejorar la seguridad del paciente es una sólida cultura de la seguridad. En la práctica, las jerarquías obstaculizan a menudo el intercambio abierto. Pudimos demostrar en un estudio realizado en Suiza que muchos profesionales de la oncología sí reconocen los peligros en su entorno, pero a menudo no los abordan en su equipo [9,10]. Para promover un debate abierto sobre los errores (“hablar claro”), el apoyo de los líderes es fundamental: deben promover un intercambio abierto sobre los (casi) errores en el equipo. Al hacerlo, los equipos no sólo deben orientarse en las situaciones históricas, sino también identificar los peligros futuros mediante análisis de riesgos. Un posible recipiente son las conferencias sobre seguridad clínica, en las que médicos y expertos en seguridad del paciente intercambian opiniones sobre peligros concretos de la vida cotidiana y desarrollan conjuntamente soluciones. La participación de los pacientes también puede contribuir a mejorar su seguridad. Muchos pacientes oncológicos se preocupan por su seguridad y están dispuestos a comprometerse dentro de sus posibilidades y competencias [11]. En particular, es importante que se anime a los pacientes a abordar los posibles errores (por ejemplo, una confusión de pacientes) directamente [12]. El cambio cultural correspondiente requiere tiempo y compromiso por parte de todos los implicados, pero contribuye en gran medida a aumentar la seguridad.

Los errores no son completamente evitables ni siquiera en la atención oncológica. Pero juntos podemos hacer que el sistema sea lo más resistente posible.

Mensajes para llevarse a casa

• Los sistemas de atención complejos suponen un riesgo para los pacientes.
• Para aumentar la seguridad de los pacientes en la atención oncológica, es necesario estandarizar los procedimientos, procesos e información (por ejemplo, traspasos, controles duplicados), soluciones técnicas y tecnológicas (por ejemplo, códigos de barras, vincristina ya no como bolo con compatibilidad Luer lock) y un cambio cultural (por ejemplo, “hablar claro”, implicación de los pacientes).

Literatura:

1. Quaresma M, Coleman MP, Rachet B: Tendencias de 40 años en un índice de supervivencia para todos los cánceres combinados y supervivencia ajustada por edad y sexo para cada cáncer en Inglaterra y Gales, 1971-2011: un estudio basado en la población. The Lancet 2015; 385: 1206-1218.
2. Mattsson TO, et al: Errores de dosis no interceptados en la prescripción de tratamientos antineoplásicos: un estudio de cohortes prospectivo y comparativo. Anales de Oncología 2015; 26: 981-986.
3. Trbovich P, et al: Interrupciones durante la administración de medicamentos de alto riesgo. Revista de Administración de Enfermería 2010; 40: 211-218.
4. Trbovich P, et al: Los efectos de las interrupciones en la evaluación de los pacientes y las prácticas de pedido de medicación de los oncólogos. Revista de ingeniería sanitaria 2013; 4: 127-144.
5. Schwappach DL, Pfeiffer Y, Taxis K: Procedimientos de doble comprobación de la medicación en la práctica clínica: una encuesta transversal sobre las experiencias de las enfermeras de oncología. BMJ Open 2016; 6(6): e011394. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-011394.
6. Bunnell CA, et al: Formación en trabajo en equipo de alto rendimiento y rediseño de sistemas en oncología ambulatoria. BMJ Quality & Safety 2013; 22: 405-413.
7. Hoppe-Tichy T, Horscht J, Schöning T: Administración intratecal accidental de vincristina. Farmacia hospitalaria 2010; 31: 181-187.
8. Gilbar P, Chambers CR, Larizza M: La seguridad de los medicamentos y la administración de vincristina intravenosa: encuesta internacional a farmacéuticos oncólogos. Revista de práctica farmacéutica oncológica 2015; 21: 10-18.
9. Schwappach DL, Gehring K: “Decirlo sin palabras”: un estudio cualitativo de las experiencias del personal de oncología a la hora de hablar sobre problemas de seguridad. BMJ Open 2014; 4: e004740.
10. Schwappach DL, Gehring K: Frecuencia y factores predictivos de la ocultación de preocupaciones sobre la seguridad del paciente entre el personal de oncología: un estudio mediante encuesta. Revista europea de atención oncológica 2015; 24: 395-403.
11. Schwappach DL, Wernli M: Percepciones de los pacientes de quimioterapia sobre la seguridad de la administración de fármacos. Revista de Oncología Clínica 2010; 28: 2896-2901.
12. Schwappach DL, Frank O, Hochreutener M: Evitar errores – ¡Ayúdenos! Su seguridad en el hospital. Zúrich: Fundación para la Seguridad del Paciente. 2010.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2017; 5(5):24-26