Las dermatosis autoinmunes ampollosas de la piel son enfermedades raras y suelen ser mortales si no se tratan. La terapia intensiva puede mejorar significativamente el pronóstico y la calidad de vida de los afectados. Como muestra un análisis de datos de pacientes publicado recientemente, lograr el control de la enfermedad es un objetivo de tratamiento alcanzable, aunque para ello se requieren estrategias individuales y puede implicar múltiples cambios de tratamiento. Para contrarrestar la reacción inmunitaria disfuncional contra las proteínas estructurales del propio organismo, hoy en día se dispone de varias opciones de intervención farmacológica.
Lo que es cierto para muchas otras enfermedades dermatológicas lo es especialmente para la dermatosis autoinmune pénfigo vulgar: seleccionar y aplicar la terapia más adecuada individualmente de entre la multitud de opciones de tratamiento es la clave del éxito. La Prof. Dra. med. Margitta Worm, del Centro Médico Universitario Charité de Berlín, ofreció una visión general actualizada de la enfermedad del penfigo en la FOMF de Alergología y Dermatología de Hofheim (D) y presentó los puntos más importantes de las directrices revisadas de 2019 para el diagnóstico y la terapia del penfigoide bulloso y el pénfigo vulgar/foliáceo de la Sociedad Alemana de Dermatología. [1,2]. Ambas son enfermedades raras con una elevada carga de morbilidad.
Detección de autoanticuerpos como patrón oro diagnóstico
Junto con el penfigoide bulloso, el pénfigo vulgar es el representante más importante de las dermatosis autoinmunes ampollosas (Fig. 1A, C) . Alrededor del 80% de las enfermedades de pénfigo son pénfigo vulgar, que suele aparecer entre la 4ª y la 6ª décadas de la vida , la segunda variante más común es el pénfigo foliáceo, otras formas son muy raras [2]. El diagnóstico se realiza mediante una combinación de diferentes métodos. En casos de sospecha clínica, además de los exámenes histopatológicos (Fig. 1B) , se recomienda una prueba in vivo de inmunoglobulinas autoreactivas mediante inmunofluorescencia directa y la detección de autoanticuerpos patológicos mediante diagnósticos serológicos. Según la directriz, el ELISA anti-desmogleína 3 y el ELISA anti-desmogleína 1 son los más adecuados para este fin (resumen 1). Los autoanticuerpos patológicos desempeñan un papel importante en el patomecanismo de las enfermedades del pénfigo. Mientras que en el pénfigo vulgar los autoanticuerpos dirigidos contra la desmogleína 3 provocan la formación de hendiduras suprabasales en las mucosas, en el pénfigo foliáceo sólo son detectables los autoanticuerpos contra la desmogleína 1, lo que se expresa clínicamente por el hecho de que sólo se ve afectada la piel queratinizada, pero no las mucosas.(Recuadro). Si no se trata, el pénfigo puede ser mortal, normalmente debido a infecciones originadas por las lesiones cutáneas abiertas. La terapia intensiva puede reducir la peligrosidad de la enfermedad y mejorar significativamente la calidad de vida. Esto requiere revisiones regulares con el dermatólogo [3].
Los glucocorticoides y los inmunomoduladores no esteroideos son los pilares de la terapia de primera línea
El tratamiento de la enfermedad del pénfigo se basa en la gravedad y el patrón de la enfermedad, así como en las comorbilidades relevantes para la terapia. En las figuras 2 y 3 se muestra una visión general compacta. Para amortiguar el exceso de defensas inmunitarias del propio organismo, la inmunosupresión a largo plazo con fármacos administrados sistémicamente es necesaria para la mayoría de los afectados. El objetivo terapéutico de la terapia de inducción es controlar la actividad de la enfermedad, que se considera alcanzada cuando no aparecen nuevas lesiones y puede observarse una curación incipiente de las lesiones existentes [2]. La directriz recomienda combinar los corticosteroides con un agente inmunosupresor no esteroide como la azatioprina o el micofenolato mofetilo. En lugar de comprimidos de cortisona, los glucocorticosteroides también pueden administrarse en forma de infusión [2,4]. En la “terapia de pulso con dexametasona”, se infunde dexametasona en vena durante tres días consecutivos, lo que se repite inicialmente cada tres o cuatro semanas y posteriormente a intervalos mayores. Para prevenir los efectos secundarios de la terapia con cortisona, como las úlceras gastrointestinales, suelen utilizarse inhibidores de la bomba de protones. Puede considerarse la administración de suplementos de calcio y vitamina D3 para la prevención de la osteoporosis, así como una densitometría ósea bienal como máximo. Paralelamente a la terapia sistémica, también son importantes las medidas de tratamiento externo, como enjuagues bucales, pomadas y compresas o cataplasmas antisépticas.
¿Rituximab pronto disponible como terapia de segunda línea en Suiza?
Si no se consigue el objetivo terapéutico con el uso de glucocorticoides en combinación con inmunomoduladores/inmunosupresores, se dispone de inmunoglobulinas intravenosas a dosis altas o del procedimiento de absorción inmunitaria (lavado de sangre) como opciones terapéuticas de segunda línea. En el pénfigo vulgar/foliáceo moderado o grave, se recomienda la terapia sistémica con un anticuerpo anti-CD20 (por ejemplo, rituximab) en combinación con prednisolona como terapia de inducción, como alternativa a las opciones de tratamiento ya mencionadas. En un estudio publicado en 2017, se demostró que en pacientes con pénfigo vulgar/foliáceo, la administración de rituximab puede lograr la curación de todos los cambios cutáneos y mucosos en el 90% de los casos [2]. En la UE, el rituximab ya está aprobado para el tratamiento del pénfigo moderado y grave; en Suiza, Swissmedic está aclarando actualmente una solicitud de autorización de comercialización para esta indicación [5]. Para la transición de la terapia de inducción a la de mantenimiento, no deben aparecer nuevas lesiones en una fase de consolidación de dos semanas y alrededor del 80% de las lesiones iniciales deben haber cicatrizado [2].
Conclusión de un estudio retrospectivo: el control de la enfermedad es alcanzable
Un análisis de los datos de pacientes publicado en 2020 por investigadores de la Charité Universitätsmedizin de Berlín y del Hospital Universitario de Schleswig-Holstein descubrió que la mayoría de los pacientes logran un buen control de la enfermedad en un periodo de dos años, pero que existen grandes diferencias individuales en cuanto a las estrategias de tratamiento dirigidas [6]. Los investigadores examinaron retrospectivamente los datos de 77 pacientes con pénfigo (81% pénfigo vulgar, 19% pénfigo foliáceo) con consultas repetidas sobre medicación, dosis, actividad de la enfermedad, motivo de un cambio de terapia y niveles de autoanticuerpos. El análisis mostró que el 86% de los pacientes alcanzaron el control de la enfermedad (“casi sin lesiones” o “sin lesiones”) tras una media de 2 años de tratamiento, con una media de cuatro regímenes de tratamiento diferentes utilizados durante este periodo. La gran dispersión de los datos refleja la variabilidad de la enfermedad y de los cursos de tratamiento, con una duración del control de la enfermedad que oscila entre 0 y 11 años y un número de cambios de tratamiento que oscila entre 1 y 18. Los investigadores también descubrieron que los niveles de anti-desmogleína 3 y anti-desmogleína 1 se correlacionaban con la gravedad de la enfermedad, pero no con el número de cambios de tratamiento. Los autores concluyen que identificar una terapia eficaz y segura para el paciente individual de pénfigo es todo un reto y a menudo requiere paciencia. Para optimizar las opciones de tratamiento adaptadas al paciente, se demandan parámetros de predicción de la respuesta terapéutica.
Para obtener información sobre las implicaciones de la pandemia de corona para el pénfigo, consulte www.pemphigus.org.
Fuente: FomF (D) Dermatología y Alergia 2020
Literatura:
- Gusano M: Reconocer y tratar las dermatosis ampollosas. Prof. Dr. med. Margitta Worm FOMF Dermatología y Alergología Actualización, Hofheim (D), 11.09.2020.
- AWMF: Diagnóstico y terapia del pénfigo vulgar/foliáceo y del penfigoide bulloso. Número de registro 013-071. www.awmf.org
- Consulta de dermatología en el Alleecenter Remscheid (D), www.hautaerzte-remscheid.de/faq-15/autoimmunerkrankung-pemphigus-vulgaris.html
- Centro de Dermatosis Autoinmunes Bullosas: Terapia de Dermatosis Autoinmunes Bullosas, Hospital Universitario Schleswig-Holstein, Clínica de Dermatología Alergología y Venerología (Departamento de Dermatología), www.uksh.de
- Swissmedic: Swissmedic Journal 07/2020, www.swissmedic.ch (última consulta: 17.2.2021)
- Scarpone R, et al: Cambios terapéuticos durante el tratamiento del pénfigo: un análisis retrospectivo. Fronteras de la Medicina 2020; https://doi.org/10.3389/fmed.2020.581820
- Mindorf S, et al: La detección rutinaria de autoanticuerpos séricos antidesmocolina sólo es útil en pacientes con pénfigo atípico. Exp Dermatol 2017; 26(12): 1267-1270.
- Xuan RR, Yang A, Murrell DF: Nueva prueba de inmunofluorescencia en biochip para el diagnóstico serológico del pénfigo vulgar y foliáceo: revisión de la literatura. Revista internacional de dermatología femenina 2018; 4(2): 102-108. Epub 2018/06/07
DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(1): 41-43 (publicado el 23.2.21, antes de impresión).
