La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria común de la piel que afecta tanto a niños como a adultos. El diagnóstico se realiza mediante criterios clínicos. Restaurar la función barrera de la piel y controlar la inflamación son los pilares del tratamiento. Este artículo muestra cómo estos principios generales de tratamiento pueden adaptarse individualmente, lo que resulta esencial dada la extrema variabilidad de las manifestaciones de la EA.
Los siguientes criterios clínicos son decisivos para el diagnóstico de la dermatitis atópica (DA): cambios eccematosos de la piel en lugares típicos y distribución por edades, asociación con otras enfermedades alérgicas como la rinoconjuntivitis y el asma bronquial, antecedentes familiares positivos de enfermedades atópicas y prurito.
Doble enfoque terapéutico: “relipidación” e inhibición de la inflamación
La EA, como enfermedad crónica y mayoritariamente recidivante, se basa en una predisposición genética en relación con las propiedades de la barrera cutánea, por un lado, y el tipo y curso de la inflamación, por otro. Los diversos trastornos de la barrera epitelial conocidos hasta la fecha hacen que la piel no desempeñe suficientemente sus funciones de defensa frente al exterior, es decir, la capacidad de la piel para protegerse del mundo exterior. Por ejemplo, contra microbios, alérgenos e irritantes. También se identificaron mutaciones en la filagrina, una proteína estructural de los corneocitos, así como cambios en la adhesión celular y una deficiencia de péptidos antimicrobianos. Los queratinocitos y el sistema inmunitario consideran la penetración de patógenos como un peligro potencial, lo que provoca la liberación de alarminas. Se inicia una reacción inflamatoria de la piel en la que participan diversas células y citoquinas. El perfil T helper 2 con participación de células T y B, eosinófilos e interleucinas (IL) 5 y 13 es típico de la EA. Restaurar la función barrera de la piel y controlar la inflamación son, por tanto, los pilares del tratamiento de la DA. En la práctica, esto significa en primer lugar un tratamiento de fondo sistemático con efecto “relipidizante” y en segundo lugar un tratamiento antiinflamatorio eficaz con corticoides tópicos e inhibidores de la calcineurina.
Tratamiento individualizado
La práctica clínica diaria demuestra que los pacientes presentan distintas manifestaciones de DA: piel inflamada o liquenizada, localización del eccema en los pliegues, las manos o la cara, niños y adultos, nivel de gravedad de leve a grave, evolución por brotes o continua, con o sin asociación con enfermedades alérgicas, intensidad variable del picor e influencia variable de los factores desencadenantes. Por lo tanto, es necesario adaptar individualmente los principios terapéuticos generales.
Los corticosteroides tópicos son la medicación preferida para los brotes agudos, aunque su potencia y/o frecuencia de uso pueden reducirse si mejora la afección cutánea. En caso de tratamiento prolongado con corticosteroides, puede prescribirse un tratamiento intermitente con una aplicación una vez al día durante tres días, seguida de cuatro días con el tratamiento de fondo con efecto relipidizante únicamente. Los inhibidores tópicos de la calcineurina (pimecrolimus, tacrolimus) son una buena alternativa para el tratamiento de las reagudizaciones en las formas leves a moderadas de la EA y para el tratamiento a largo plazo. Estudios recientes han demostrado la eficacia y seguridad de estas sustancias en niños durante un periodo de tratamiento de cinco años. El riesgo de linfoma y carcinoma no aumenta en los pacientes tratados con inhibidores tópicos de la calcineurina.
El tratamiento debe adaptarse si hay zonas concretas afectadas por la EA: p. Por ejemplo, corticosteroides de baja potencia o inhibidores tópicos de la calcineurina para la afectación facial o de los párpados, corticosteroides de potencia media a alta para el eccema de manos o pies.
La piel de la mayoría de los pacientes con EA está colonizada por bacterias que desempeñan un papel en la patogénesis, como el estafilococo dorado. Por lo tanto, una ducha o baño diario y el uso de limpiadores desinfectantes deben formar parte del régimen de tratamiento. Después, debe rehidratarse la piel aplicando una crema. El tratamiento con antibióticos sistémicos sólo está indicado en casos de sobreinfección grave.
En particular, los pacientes con EA grave propensos a la sobreinfección se ven afectados regularmente por complicaciones como el eccema herpético. Dado que los trastornos de la barrera cutánea y la inflamación de la piel son requisitos previos para la propagación de los virus del herpes, el tratamiento sistemático de reposición de lípidos y antiinflamatorio es la medida más importante para la prevención del eccema herpético. Un tratamiento sistémico, p. Por ejemplo, con valaciclovir, es necesario en casos de proliferación aguda.
En casos graves, puede utilizarse radiación UV (UV A1, UV B), también en combinación con corticosteroides tópicos, si la DA responde mal o no responde en absoluto al tratamiento tópico. La indicación de un tratamiento sistémico no debe retrasarse en estos pacientes, ya que sufren mucho y su calidad de vida se reduce considerablemente. En primer lugar utilizamos ciclosporina a una dosis de 3-5 mg/kg de CP bajo vigilancia continua de la presión arterial y los parámetros de laboratorio. Si el paciente no responde al tratamiento o si existen contraindicaciones, también se consideran el micofenolato mofetilo, el metotrexato o la azatioprina. La prescripción de corticosteroides sistémicos se reserva para las exacerbaciones agudas graves, durante un máximo de siete a diez días.
Algunos pacientes con EA sufren principalmente eccema de manos. Además de evitar los desencadenantes, como el contacto con irritantes y alérgenos de contacto, también se tiene en cuenta el tratamiento con alitretinoína. Las series de casos y nuestras propias observaciones demuestran que no sólo suele mejorar el estado de las manos, sino que también se curan otras lesiones de la EA.
En un subgrupo de pacientes, las alergias desencadenan la EA. Los alérgenos alimentarios como la leche, los huevos, el trigo y los cacahuetes desempeñan un papel especialmente en los niños. Deben tomarse medidas dietéticas tras una evaluación alergológica exhaustiva. Deben evitarse las “dietas ciegas”. En los adultos, las alergias alimentarias desempeñan un papel secundario como desencadenantes de los brotes de EA. En particular, los alérgenos cruzados en frutas, verduras y especias deben tenerse en cuenta para las personas alérgicas al polen. Además de las vías respiratorias, la piel de las personas alérgicas a los ácaros del polvo doméstico también puede verse afectada, manifestándose como eccema de los párpados o la cara. Estudios realizados en los últimos años han demostrado que la inmunoterapia específica con extractos de ácaros del polvo doméstico produce una mejora de la EA.
En la actualidad, la identificación de los pacientes con EA que requieren una terapia específica se realiza principalmente mediante criterios clínicos, con la excepción del diagnóstico alergológico. Hasta la fecha, todavía no existen marcadores biológicos fiables para el diagnóstico y el control del tratamiento de la EA. La experiencia clínica demuestra que el espectro de manifestaciones de la EA es muy amplio y que, por tanto, el tratamiento debe adaptarse individualmente. Mejorar nuestra comprensión de la patogénesis de la EA nos permitirá tratarla de forma aún más específica.
En las formas graves de EA, se han utilizado diversos compuestos biológicos en estudios de prueba de concepto; el rituximab y el alefacept han dado buenos resultados. El bloqueo de los receptores de IL-4/IL-13 o IL-13 y la inhibición del picor a través de la IL-31 y el receptor H4 de la histamina son nuevas estrategias prometedoras.
Educación del paciente
El tratamiento de la EA orientado al paciente implica, además del régimen de tratamiento individual, también la educación del paciente. Un conocimiento profundo de la génesis de la enfermedad y de las medidas terapéuticas necesarias es esencial para el éxito del tratamiento. Además, este enfoque refuerza la relación médico-paciente. Además, los pacientes deben estar capacitados para gestionar su enfermedad a diario, por ejemplo, mediante el uso de un ordenador. Por ejemplo, en caso de un brote agudo. Para ello, hemos puesto en marcha el siguiente programa en nuestra clínica:
- formación sobre neurodermatitis en forma de cursos interdisciplinarios para grupos de pacientes
- Formación sobre tratamientos individuales como parte de nuestras consultas sobre eccema.
Los cursos de formación sobre neurodermatitis están dirigidos por un equipo de dermatólogos, alergólogos, psicólogos, dietistas, expertos en cuidados y terapeutas de relajación. En este contexto, los pacientes no sólo reciben información teórica y práctica, sino que también pueden debatir estrategias posibles y razonables para hacer frente a las dificultades que conlleva una enfermedad inflamatoria crónica en la vida cotidiana, tanto con los expertos como entre ellos. Los cursos para adultos se celebran dos veces al año en el Hospital Insular. También participamos activamente en los cursos de formación para niños y padres organizados por aha! (ver entrevista).
La educación del paciente sobre el tratamiento debe considerarse como una oferta adicional; su objetivo es darle la capacidad de poner en práctica su tratamiento a diario, dejar tiempo suficiente para ello, conocer los productos, probar los productos de cuidado para comprobar sus propiedades relajantes de la piel y su aceptación, aplicar la cantidad adecuada y reaccionar ante un brote. De entre una variedad de módulos, se seleccionan los que son relevantes para el paciente en cuestión, se presentan al paciente en un rotafolio o una tableta y una enfermera los explica en una sesión de formación práctica. Esta forma de educación del paciente ha demostrado ser muy útil en la vida cotidiana y es muy apreciada por los pacientes. Si un paciente llega p. Si el paciente tiene una exacerbación aguda de DA, por ejemplo, no sólo recibirá una receta de los productos dermatológicos que necesita con las correspondientes frecuencias de uso, sino también instrucciones prácticas sobre cuándo y cómo aplicarlos, incluido el uso de apósitos húmedos. Esta forma de educación del paciente nos permite abordar las necesidades individuales de niños, adolescentes y padres.
En nuestra consulta especializada del Hospital Insular, el tratamiento de la EA orientado al paciente implica un tratamiento individualizado desde el punto de vista patogenético, así como la educación del paciente en el contexto de la práctica clínica diaria y de los cursos. Estos requisitos nos obligan a tener siempre en cuenta los últimos avances y a adaptar nuestro programa a las tendencias actuales. Para concluir, la figura 1 resume los diferentes subgrupos de tratamiento y los posibles enfoques terapéuticos.
Conclusión para la práctica
- Restaurar la función barrera de la piel y controlar la inflamación son los pilares del tratamiento.
- Se prefieren los corticosteroides tópicos para los brotes agudos. Sin embargo, en la EA de leve a moderada, los inhibidores tópicos de la calcineurina (pimecrolimus, tacrolimus) son una buena alternativa para las reagudizaciones y el tratamiento a largo plazo.
- Utilice esteroides de baja potencia o inhibidores tópicos de la calcineurina para la afectación facial o de los párpados; esteroides de potencia media a alta para el eccema de manos o pies. En el caso del eccema de manos, el tratamiento con alitretinoína, además de evitar los desencadenantes, también entra en juego.
- El tratamiento con antibióticos sistémicos sólo está indicado en casos de sobreinfección grave.
- En casos graves y si la DA responde insuficientemente o no responde en absoluto al tratamiento tópico: radiación UV, también en combinación con corticoides tópicos. La indicación de terapia sistémica no debe retrasarse en estos pacientes.
- La educación del paciente también forma parte del tratamiento de la EA orientado al paciente.
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