En la edición de este año de Medidays, se dedicó una conferencia magistral a la hiperlipidemia y la hipertensión. En el campo de la primera afección, los inhibidores de la PCSK9, entre otros, se están haciendo un nombre. El Prof. Dr. med. Edouard Battegay, de Zúrich, ofreció una visión general de las opciones terapéuticas actuales. A menudo se utilizan terapias combinadas en el curso del tratamiento de la hipertensión. ¿Cuál es la mejor forma de combinar los principios activos y qué es importante en relación con la duración de la acción o el efecto? ¿Qué debe tenerse en cuenta al bajar la tensión arterial por la noche? El PD Dr med Lukas Zimmerli, de Olten, profundizó en estas cuestiones.
El Prof. Dr. med. Edouard Battegay, de Zúrich, habló sobre la terapia de la hiperlipidemia. A continuación se recogen algunos aspectos seleccionados de su presentación.
Las modificaciones del estilo de vida son una prioridad para la dislipidemia. Además, las estatinas se consideran la terapia de elección. En prevención secundaria, reducen tanto la mortalidad cardiovascular como la mortalidad por cualquier causa. En prevención primaria, las estatinas reducen significativamente la mortalidad cardiovascular, pero no hay resultados correspondientemente consistentes en la reducción de la mortalidad por todas las causas. Una visión general de los datos inconsistentes de los metaanálisis muestra una modesta reducción del riesgo relativo de mortalidad por todas las causas de alrededor del 10% con el tratamiento con estatinas. El riesgo de base es crucial para el beneficio (y la rentabilidad) de la terapia: cuanto mayor sea el riesgo cardiovascular, mayor será el beneficio. Para los pacientes de bajo riesgo, los cambios en el estilo de vida son prioritarios en cualquier caso. La tabla 1 resume qué pacientes se benefician especialmente del statingabe.
Una alternativa a la terapia con dosis altas de estatinas es la combinación de ezetimiba y una estatina. Los estudios han demostrado que la simvastatina y la ezetimiba juntas proporcionan una fuerte reducción del LDL-C. En el estudio IMPROVE-IT [1], el mayor y más largo realizado en este ámbito, se demostró una reducción significativa del criterio de valoración primario combinado utilizando datos de 18.144 participantes hospitalizados en los 10 días anteriores por síndrome coronario agudo y un seguimiento de aproximadamente siete años (simvastatina 40 mg/ezetimiba 10 mg frente a simvastatina 40 mg: HR 0,936, p=0,016, NNT=50). Consistió en muerte cardiovascular, infarto de miocardio, angina inestable documentada con rehospitalización, revascularización coronaria (≥30 días después de la aleatorización) o ictus.
Inhibidores de la PCSK9: situación de los datos prometedores
Un nuevo principio para la reducción de LDL son los llamados inhibidores PCSK9. Estos muestran un gran efecto con pocos efectos secundarios al mismo tiempo. Normalmente, el receptor LDL de la superficie de las células hepáticas se recicla y vuelve a la superficie celular unas 100 veces. La PCSK9 es una proteína que inhibe el transporte inverso del receptor LDL y, por tanto, su eficacia, y en su lugar favorece su degradación. Los inhibidores de la proteína impiden esta degradación y aumentan el número de receptores de LDL y, por tanto, la captación de LDL-C de la sangre en el hígado.
El año pasado, CARDIOVASC 5/2014 informó sobre el programa de estudios ODYSSEY, que atrajo la atención en el CES 2014. En este estudio, se investigó el inhibidor de PCSK9 alirocumab. Un estudio a largo plazo [2] perteneciente a este programa con 2341 participantes (alto riesgo cardiovascular y LDL-C ≥70 mg/dL o 1,8 mmol/l) demostró ahora que los pacientes que recibieron alirocumab además de su terapia actual lograron una reducción media del LDL-C del 61% tras 24 semanas, mientras que los pacientes que recibieron placebo (sólo estatinas o terapia combinada) experimentaron un aumento del 0,8% (p<0,001). Además, el efecto del tratamiento persistió: La diferencia siguió siendo significativa durante 78 semanas. El perfil de seguridad también fue favorable: un análisis post hoc mostró una reducción significativa de la tasa de acontecimientos cardiovasculares graves con alirocumab (1,7% frente al 3,3% con placebo o estatinas/terapia combinada sola).
En un metaanálisis publicado en julio, los inhibidores de la PCSK9 redujeron tanto la mortalidad por cualquier causa como la mortalidad cardiovascular en general [3]. ¿Y qué pasó con el aumento de HDL? “La elevación de las HDL sólo tiene éxito con modificaciones del estilo de vida. Los enfoques farmacológicos han carecido hasta ahora de éxito clínico. Por desgracia, la inhibición de la CETP no produjo resultados convincentes”, afirma el profesor Battegay.
Hipertensión: Por regla general, es necesario un tratamiento combinado
La figura 1 ofrece una visión general de la selección de sustancias. La monoterapia está indicada para el riesgo leve/moderado y una tensión arterial sistólica de 140-159 y/o diastólica de 90-99 mmHg. También puede utilizarse como alternativa a la terapia combinada si la presión sistólica es ≥160 mmHg o la diastólica es ≥100 mmHg. Para el riesgo alto o muy alto y los niveles anteriores de presión arterial, tanto la monoterapia como la terapia combinada son posibles, mientras que para una presión arterial más alta, la terapia combinada está ciertamente indicada.
En caso de resistencia a la terapia con un bloqueante del SRAA, un diurético y un antagonista del calcio, puede evaluarse adicionalmente la administración de un betabloqueante, un alfabloqueante o un simpaticolítico de acción central. Por supuesto, siempre deben tenerse en cuenta las contraindicaciones y las interacciones entre medicamentos. Además, deben utilizarse dosis bajas de diuréticos debido a la amenaza de hipopotasemia.
“Dado que la monoterapia por sí sola no suele ser suficiente, la cuestión de qué terapia combinada está indicada suele plantearse pronto en el curso de la terapia”, afirma el Dr. Zimmerli. “¿Se debe utilizar A (inhibidor de la ECA o ARA) + C (antagonista del calcio) o más bien A + D (diurético) como combinación de dos fármacos?”. Según un ensayo aleatorizado doble ciego [4] con 11 506 pacientes de alto riesgo, la combinación A/C es claramente superior a la combinación A/D: En el criterio de valoración primario compuesto consistente en muerte cardiovascular y diversos acontecimientos cardiovasculares, benazepril/amlodipino mostró una reducción del riesgo del 20% en comparación con benazepril/hidroclorotiazida (HR 0,80; IC 95% 0,72-0,90; p<0,001).
La segunda pregunta que surge es: ¿Inhibidores de la ECA o ARA-II? Según un metaanálisis de 2012 [5], los inhibidores de la ECA muestran una reducción significativamente mayor de la mortalidad por todas las causas (CRI 0,9; p=0,004 frente a CRI 0,99; p=0,683 entre los ARA). Se encontraron resultados similares en un análisis del número necesario a tratar de 2015 [6]: Los inhibidores de la ECA, pero no los ARA, reducen la mortalidad por cualquier causa y la cardiovascular.
Una posible tercera pregunta se refiere a la diferencia entre diuréticos tiazídicos y diuréticos similares a las tiazidas. Hasta la fecha, no existen pruebas del beneficio de las dosis bajas de tiazida frente al placebo. En comparación con otras sustancias, la tiazida a dosis bajas fue inferior (véanse los estudios ANBP2, ASCOT y ACCOMPLISH). Por el contrario, hay buenas pruebas de un beneficio cardiovascular para las tiazidas en dosis más altas y para los diuréticos similares a las tiazidas, la clortalidona y la indapamida.
¿Qué combinación triple?
Las directrices ofrecen recomendaciones ligeramente diferentes (Tabla 2) . Está claro que los fármacos de combinación fija son prometedores: aumentan el cumplimiento y también pueden tener un efecto favorable sobre el control de la presión arterial y los efectos secundarios [7].
En cualquier caso, debe tenerse cuidado para garantizar una duración de acción suficientemente larga (especialmente con una dosis diaria) [8]. En cuanto a la cronofarmacoterapia, los pacientes con hipertensión refractaria pueden beneficiarse especialmente de tomar sus antihipertensivos por la noche. Por último, la reducción de la presión arterial nocturna es de especial importancia para el pronóstico cardiovascular.
Bloqueantes del SRAA: Mayor eficacia cuando se toman por la noche debido a la mayor actividad del SRAA en las primeras horas de la mañana.
Antagonistas del calcio: Mayor disminución de la presión arterial nocturna, edema periférico significativamente menor.
Betabloqueantes: Lo ideal es administrarlos durante el día (sistema nervioso simpático especialmente activo durante el día, menos relevante por la noche).
Los diabéticos que toman más de un antihipertensivo deben recibir una o más sustancias por la noche. Esto conduce a un mejor control de la presión arterial durante las 24 horas y a una reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular [9].
Fuente: Medidays, del 31 de agosto al 4 de septiembre de 2015, Zúrich
Literatura:
- Cannon CP, et al: Ezetimiba añadida a la terapia con estatinas tras síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2015 Jun 18; 372(25): 2387-2397.
- Robinson JG, et al: Eficacia y seguridad del alirocumab en la reducción de lípidos y eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2015 abr 16; 372(16): 1489-1499.
- Navarese EP, et al: Efectos de los anticuerpos contra la proteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 en adultos con hipercolesterolemia: revisión sistemática y metaanálisis. Ann Intern Med 2015 Jul 7; 163(1): 40-51.
- Jamerson K, et al: Benazepril más amlodipino o hidroclorotiazida para la hipertensión en pacientes de alto riesgo. N Engl J Med 2008 dic 4; 359(23): 2417-2428.
- van Vark LC, et al: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reducen la mortalidad en la hipertensión: un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona en los que participaron 158.998 pacientes. Eur Heart J 2012 Ago; 33(16): 2088-2097.
- Brugts JJ, et al: Impacto de los inhibidores del sistema renina-angiotensina en la mortalidad y en los principales criterios de valoración cardiovasculares en la hipertensión: Un análisis del número necesario a tratar. Int J Cardiol 2015 Feb 15; 181: 425-429.
- Gupta AK, Arshad S, Poulter NR: Cumplimiento, seguridad y eficacia de las combinaciones de dosis fijas de agentes antihipertensivos: un metaanálisis. Hipertensión 2010 feb; 55(2): 399-407.
- Flack JM, Nasser SA: Beneficios de las terapias de una toma diaria en el tratamiento de la hipertensión. Vasc Health Risk Manag 2011; 7: 777-787.
- Hermida RC, et al: Influencia de la hora del día del tratamiento hipotensor sobre el riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2. Diabetes Care 2011 jun; 34(6): 1270-1276.
PRÁCTICA GP 2015; 10(11): 38-40
