La traumatización psicológica puede describirse como una enfermedad progresiva [1] que incluye tres fases diferentes: situación traumática, reacción traumática (hasta unas cuatro semanas después del acontecimiento traumático) y proceso traumático. Este último representa el intento fallido de la víctima de hacer frente a la situación, lo que puede dar lugar a diversos cuadros clínicos. El trastorno de secuelas de trauma más conocido es el trastorno de estrés postraumático. Existen trastornos secuelares que son el resultado de traumas actuales, trastornos secuelares de traumas crónicos que se basan en traumas anteriores y trastornos secuelares retardados que (re)aparecen en etapas posteriores de la vida y se deben a traumas anteriores. El procedimiento indicado para cada paciente depende del intervalo de tiempo transcurrido hasta el acontecimiento traumático, el tipo de situación traumática, el entorno social actual de la persona afectada, así como las posibles enfermedades mentales previas que las víctimas ya padezcan antes y después de la traumatización.
Para los pacientes con trastorno de estrés postraumático (TEPT), el médico de cabecera suele ser el primer puerto de escala. Por lo tanto, es de vital importancia que los médicos de cabecera no sólo estén familiarizados con la sintomatología, sino que también conozcan importantes actitudes y directrices básicas para tratar a este grupo de pacientes y considerar diferentes opciones de tratamiento.
La traumatización psicológica como enfermedad progresiva
Fischer y Riedesser [1] definen el trauma como “una experiencia de discrepancia vital entre los factores situacionales amenazantes y las opciones individuales de afrontamiento, que va acompañada de sentimientos de impotencia y abandono indefenso y provoca, por tanto, una sacudida permanente de la autocomprensión y la comprensión del mundo”. Los autores antes mencionados describen la traumatización psicológica como una enfermedad progresiva que incluye tres fases diferentes: situación traumática, reacción traumática (hasta unas cuatro semanas después del suceso) y recuperación o – si fracasa el procesamiento del trauma – proceso traumático.
Inmediatamente después de una experiencia catastrófica, la mayoría de las personas muestran síntomas del síndrome de estrés psicotraumático o la sintomatología de una reacción de estrés agudo. En la mayoría de las personas, los síntomas desaparecen, pero en una minoría del 10-30%, dependiendo del acontecimiento, persisten o empeoran con el tiempo. Sólo en este último grupo se habla de un proceso traumático. El proceso traumático representa el intento de afrontamiento de la víctima del trauma, que puede dar lugar a diversos cuadros clínicos. El trastorno de secuelas de trauma más conocido es el trastorno de estrés postraumático. “Surge como respuesta retardada o prolongada a un acontecimiento o situación estresante de amenaza excepcional o magnitud catastrófica (de corta o larga duración) que provocaría una profunda desesperación en casi cualquier persona” (CIE-10).
La sintomatología intrusiva del TEPT -imágenes de recuerdo involuntarias del acontecimiento traumático (normalmente en forma de flashbacks o pesadillas repetitivas y ataques de pánico)- corresponde a la experiencia de la víctima de la situación traumática, el “estado traumático”. El ala de evitación del TEPT es el resultado de intentar mantener a raya los efectos de la inundación.
Consecuencias a largo plazo de las experiencias traumáticas
Los factores que influyen en las consecuencias a largo plazo de las experiencias traumáticas son factores objetivos como la gravedad de la situación traumática, su duración y la edad en el momento del trauma. El miedo a la muerte y las experiencias disociativas en la situación traumática se consideran factores subjetivos que dificultan el procesamiento de los acontecimientos traumáticos. Si existe un trauma previo y la víctima no recibe ningún apoyo social tras el suceso traumático, esto dificulta el proceso de procesamiento.
Desde un punto de vista psicodinámico, un procesamiento fallido del trauma conduce a una “escisión del ego”: una parte de la personalidad conoce el acontecimiento traumático, la otra sigue viviendo como si nada hubiera pasado. La ventaja de esta medida defensiva es que parte de la personalidad sigue siendo funcional. La desventaja es que no hay un procesamiento psicológico posterior del trauma, por lo que la traumatización está permanentemente presente. Aunque se eviten actividades, situaciones o personas que puedan recordar la situación traumática, los recuerdos, aunque no sean conscientes, crean un acceso a la actualidad décadas después del suceso real a través de flashbacks, representaciones y sentimientos vinculados al trauma. Los desencadenantes son el aumento del estrés, los traumas actuales o los llamados disparadores (impresiones de naturaleza visual, olfativa o auditiva que recuerdan situaciones traumáticas). Incluso los estímulos con un bajo grado de similitud con la situación traumática pueden desencadenar de nuevo el estado de pánico total y poner a la víctima en un estado de expectación como si el trauma pudiera repetirse en cualquier momento. Las víctimas se deslizan hacia el “estado de trauma”, se pierde la noción del tiempo, el horror se ha convertido en actualidad.
Un ejemplo: la Sra. S. sufrió acoso en el trabajo. Durante una discusión con su supervisor en los archivos del sótano, éste chocó con ella y perdió el equilibrio. Cuando sintió el frío suelo del sótano, se vio a sí misma cuando tenía unos 5 años rodeada de hombres en el sótano y sintió el horror que experimentó en ese momento.
¿Cómo es posible el procesamiento?
Procesar las experiencias traumáticas sólo se hace posible cuando lo que traumatiza puede describirse con palabras y los sentimientos dejan de estar escindidos. Por eso es tan importante que las personas traumatizadas encuentren palabras para sus experiencias – o expresado desde la perspectiva de la psicología de la memoria – que sus experiencias traumáticas se representen de forma simbólica.
Las experiencias traumáticas no procesadas parecen almacenarse en la memoria implícita y no pueden transferirse como narraciones a la memoria explícita. No es posible un recuerdo consciente de los contenidos de la memoria implícita. Entre otras cosas, aquí se almacenan tanto los hábitos como las acciones reflexivas y condicionadas clásicamente. No hay sentido del tiempo en este recuerdo. En la memoria explícita, autobiográfica, en cambio, es posible el recuerdo consciente, procesa información semántica y puede comunicarse con palabras.
El objetivo del procesamiento del trauma es que las experiencias escindidas almacenadas en la memoria implícita se transfieran a la memoria explícita o autobiográfica, de modo que, incluso en caso de trauma, sea posible un recuerdo consciente y controlable que no vaya acompañado de afectos desbordantes.
Diferenciación de las distintas consecuencias de la traumatización
Se ha hecho la siguiente distinción para diferenciar las distintas consecuencias de la traumatización psicológica [2]:
- Consecuencias actuales derivadas de traumas actuales,
- secuelas de traumatismos crónicos basados en traumatismos anteriores,
- Trastornos secundarios retardados que (re)aparecen en etapas posteriores de la vida y que pueden remontarse a traumas anteriores.
Según la diferenciación mencionada, se pueden dar indicaciones sobre cómo los médicos de familia, el entorno social de los afectados y las propias víctimas pueden hacer frente a los recuerdos y sentimientos que a menudo afloran de forma aterradora para ellos [3]:
- Los recuerdos de los traumas actuales se manifiestan en fenómenos intrusivos como imágenes del suceso, estados emocionales violentos y/o repeticiones en el plano de la acción. Aquí se indica el siguiente procedimiento: Dado que el sentido del tiempo se pierde con la reactivación de las situaciones traumáticas, es necesario ayudar a las víctimas de traumas a diferenciar entre la experiencia traumática presente y la pasada. El análisis de los estímulos o situaciones que se relacionan asociativamente con el trauma y la orientación para evitar estas situaciones contribuyen a la estabilización del paciente, al igual que la psicoeducación. En el caso de un traumatismo agudo, la psicoeducación incluye información sobre el curso del procesamiento de las experiencias traumáticas, sobre la sintomatología y, sobre todo, la indicación de que la mayoría de las víctimas no desarrollan un trastorno de secuelas traumáticas a largo plazo. En general, el objetivo es que los pacientes puedan distanciarse de sus estados emocionales violentos y que sea posible un recuerdo controlado de sus acontecimientos traumáticos. En casos individuales (por ejemplo, violencia doméstica o agresión sexual), debe examinarse si está indicada la intervención de un centro de apoyo a las víctimas. Si un intento inicial de estabilización no conduce a un alivio de los síntomas, debe buscarse ayuda psicoterapéutica experta.
- En el caso de secuelas traumáticas crónicas basadas en traumas anteriores ocurridos años atrás, suele ser necesaria la derivación a un psicoterapeuta formado en psicotraumatología, ya que un proceso patogénico cronificado requiere un tratamiento psicoterapéutico intensivo. Las cuestiones centrales aquí son si las experiencias traumáticas aún pueden desencadenarse y en qué forma aparecen los recuerdos de traumas pasados. Si los afectados informan de flashbacks, un procedimiento como el descrito para las consecuencias actuales del trauma también está indicado para las secuelas crónicas del trauma.
- Incluso en el caso de secuelas retardadas que (re)aparecen en fases posteriores de la vida y pueden remontarse a traumas anteriores, el procedimiento se corresponde en gran medida con las recomendaciones para hacer frente a los traumas actuales: evitar los desencadenantes, distanciarse de los propios sentimientos y reorientarse. Se trata de la reactivación de experiencias traumáticas escindidas que se hacen visibles en el “estado traumático”. El tratamiento psicoterapéutico también es necesario para estos pacientes a largo plazo con el fin de integrar psicológicamente sus traumas.
Criterios para la indicación
En general, puede afirmarse que cuatro criterios son importantes para la indicación:
- Intervalo de tiempo hasta el acontecimiento traumático, por ejemplo, agudo o crónico,
- Tipo de situación traumática, por ejemplo, catástrofe natural o provocada por el hombre
- Entorno social, por ejemplo, recursos sociales
- Profundidad del trastorno (estructura psicológica del paciente).
Opciones de intervención
La terapia aguda está indicada inmediatamente después del suceso si los síntomas son muy graves. Se recomienda el asesoramiento para problemas sociales y legales como la violencia doméstica. Los cuidados y la ayuda en la vida cotidiana son necesarios cuando los afectados se ven desbordados por su situación social. La terapia del trauma puede ser una terapia focal, es decir, centrada en el acontecimiento. Sin embargo, si existen traumas que se remontan a la infancia, suele ser necesario un tratamiento psicoterapéutico a largo plazo.
Además de la medicación, si es necesario, el médico de cabecera puede ayudar a los pacientes con TEPT a aceptar más ayuda en forma de asesoramiento y psicoterapia.
Literatura:
- Fischer G, Riedesser P: Libro de texto de psicotraumatología. Múnich, Reinhardt 1998.
- Maercker A: Trastorno de estrés postraumático y duelo complicado. Revisión de vida y otras intervenciones. En: Maercker A (ed.): Alterspsychotherapie und klinische Gerontopsychologie. Berlín, Springer 2002.
- Barwinski R, Fischer G: Memoria y proceso traumático en la vejez. Revista de psicotraumatología y psicología médica 2010; 4: 9-22.
Para saber más:
- Barwinski R: Diferenciación de la contratransferencia sobre la base de conceptos psicológicos evolutivos.
- Psique – Z Psicoanálisis 2014; 68: 517-536.
- Bering R, Horn A, Fischer G: La psicofarmacoterapia del trastorno de estrés postraumático desde una perspectiva orientada al proceso. Revista de psicotraumatología y medicina psicológica 2005; 2: 47-58.
- Fischer G: Psicoterapia causal. Kröning, Asanger 2007.
- Bering R, Fischer G, Johansen FF: Neurovulnerabilidad de la formación hipocampal en el trastorno de estrés postraumático: estado de la investigación e hipótesis de investigación. Psicotraumatología 2002; 3(2): 34.
- Holderegger H: Cómo afrontar el trauma. Stuttgart, Klett-Cotta 1995.
- Barwinski R: Procesamiento del trauma en tratamientos psicoanalíticos de larga duración. Kröning, Asanger 2005.
- Barwinski R: La realidad recordada. Kröning, Asanger 2009.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(1): 32-34
