Cómo tratar a los pacientes suicidas

¿Cuáles son los factores de riesgo de suicidio y cómo reconoce a tiempo el médico si su paciente está en peligro? El concepto de entrevista narrativa es adecuado para una conversación médico-paciente que genere confianza.

En 2015, 1071 personas se suicidaron en Suiza, siendo la tasa tres veces más alta entre los hombres que entre las mujeres [1]. Aunque el suicidio es la cuarta causa de muerte después del cáncer, las enfermedades cardiovasculares y los accidentes, a menudo se subestima este fenómeno como problema sanitario. Esto es problemático no sólo por el resultado letal para la víctima del suicidio, sino también por el sufrimiento de los familiares, amigos o participantes indirectos afectados (por ejemplo, los conductores de trenes) [2]. Por ello es tanto más importante que las personas en riesgo de suicidio sean reconocidas y acompañadas en su angustia.

Notas y factores de riesgo

El mayor factor de riesgo es un intento de suicidio previo. Incluso si esto ocurrió hace mucho tiempo, el riesgo de que la superviviente vuelva a intentarlo es entre 40 y 60 veces mayor en comparación con la media de la población [3]. La probabilidad no disminuye con los años, sino que aumenta con cada intento adicional [4]. “En el primer año, el 16% vuelve a intentar suicidarse”, explica el profesor Michel, “y en dos años es el 25%”. La cuestión de las crisis suicidas previas es, por tanto, esencial y, en el sentido de una cuidadosa anamnesis, una parte obligatoria de la discusión médico-paciente. En la práctica, sin embargo, se pregunta demasiado poco, como demostró un estudio realizado por el ponente: en la mitad de los casos de suicidio, el médico que los atendió no sabía nada de intentos de suicidio anteriores [5].

La OMS también enumera enfermedades mentales como la depresión, el dolor y el sufrimiento crónicos, el abuso de sustancias, los antecedentes familiares de suicidio, las pérdidas personales y financieras y los factores genéticos y biológicos como otros factores de riesgo individuales. La resiliencia personal desempeña un papel esencial, y son frecuentes las comorbilidades con otros factores de riesgo [6].

¿Qué advertencias podría utilizar el médico para inferir un riesgo de suicidio? Las indicaciones pueden ser, por ejemplo, crisis emocionales, crisis vitales o síntomas depresivos. También puede ser una señal que el paciente acuda a su médico con una preocupación poco clara que precede al motivo real de la consulta: la ayuda con los pensamientos suicidas; a menudo los problemas somáticos ocupan el primer plano durante la consulta.

El síndrome de la Torre de Babel

Se puede suponer que las personas suicidas quieren hablar de su angustia mental. Quieren a alguien que “sólo escuche”. Sin embargo, sus pensamientos suicidas a menudo permanecen en secreto. ¿Por qué? Una de las razones es la importancia de los sentimientos de vergüenza. Las entrevistas con los padres de 33 jóvenes víctimas de suicidio mostraron que habían sufrido diversas formas de vergüenza: vergüenza por ciertas acciones, por experiencias, por su propia apariencia o por su propia persona. El 89% de las víctimas de suicidio ocultaban esta vergüenza tras “máscaras” a través de las cuales los padres y también los médicos no habían podido ver [7].

Además, el suicidio es algo privado para los afectados, que lo viven y aceptan como parte de su desarrollo personal, según el profesor Michel. “Los afectados no creen que los pensamientos suicidas deban ser tratados por un médico”. Esto también puede interpretarse como el papel subordinado que los supervivientes de suicidio atribuyeron a los médicos en un estudio. Cuando se les preguntó quién podría haberles ayudado, el 52% de los encuestados respondió “nadie”, el 20% se refirió a familiares y amigos y sólo el 10% al médico [8]. Por ello, el Prof. Michel no fue poco crítico con el enfoque médico habitual, que consiste en hacer un diagnóstico y la terapia asociada, pero que resulta inadecuado para las conversaciones con los suicidas: mientras el médico quiere recetar un antidepresivo basándose en el diagnóstico de depresión (que es frecuente en los casos de suicidio), el paciente piensa en su aparente fracaso en la vida y no entiende por qué debe medicarse. El profesor Michel lo llama el síndrome de la Torre de Babel: “Son dos mundos diferentes”, médico y paciente no hablan el mismo idioma. Cuatro ideas centrales centradas en la persona pueden facilitar un cambio de perspectiva y, por tanto, una comunicación médico-paciente productiva (Tab. 1). No se debe “patologizar” el suicidio para que las personas suicidas puedan acudir a su médico en confianza sin temor a un presunto ingreso forzoso. Se trata de “ir más allá del diagnóstico psiquiátrico y encontrar a la persona en el paciente”.

Hablar del suicidio

La evaluación oportuna de si un paciente está amenazado por pensamientos suicidas y en qué medida resulta ser un reto en la práctica clínica. No existe un remedio patentado. Sin embargo, la entrevista sigue considerándose el método más eficaz de evaluación del suicidio [9]. El Prof. Michel ilustró los posibles enfoques del paciente con un juego de rol basado en un caso real: Un paciente visita a su médico. Se queja de una herida en el pie sufrida mientras hacía footing en el bosque por la noche. En el caso real, el médico que le atendió no reconoció el peligro agudo de suicidio; el paciente se quitó la vida unas horas más tarde. Entonces, ¿cómo puede el médico indagar sobre la suicidalidad? Una posibilidad es utilizar los síntomas para desglosar el problema psicosocial, sobre todo porque los suicidas agudos rara vez están libres de síntomas; el paciente en cuestión tenía problemas de sueño, razón por la que salía a correr por la noche. La pregunta “¿Cómo está?” también es adecuada como introducción, sobre todo si el paciente lleva mucho tiempo sin acudir a la consulta, viene inesperadamente para una revisión o tiene una preocupación poco clara.

Partiendo de una premisa teórico-accional – “Explicamos las acciones y los planes en términos de historias”-, el profesor Michel introdujo el concepto de entrevista narrativa. También se utiliza en el Programa de Intervención Breve en Intentos de Suicidio (ASSIP) desarrollado recientemente por la Universidad de Berna [10]. La comunicación tradicional y jerárquica entre médico y paciente, con el médico como experto, se está remodelando. A través de la petición del médico – por ejemplo, “Por favor, dígame cómo ha llegado hasta aquí” – el paciente se convierte en el experto de su historia. Manteniendo la conversación abierta y haciendo preguntas concretas, el médico obtiene información sobre el significado de los pensamientos suicidas, los planes concretos y su preparación, el posible pasado suicida, etc. Compartir la historia establece la vital “conexión con el paciente” generando confianza. “Preguntar sobre pensamientos suicidas nunca desencadena el suicidio”, subraya el Prof. Michel para concluir. Como oyente atento, es importante comprender la lógica que subyace a la crisis y, a continuación, poner en marcha medidas terapéuticas junto con el paciente (Tab. 2). Mantener el contacto con el paciente en forma de seguimiento (correos electrónicos, llamadas telefónicas, etc.) es igualmente fundamental para la prevención clínica del suicidio [11].

Fuente: Congreso de primavera de la SGAIM, 30 de mayo-1 de junio de 2018, Basilea

Literatura:

1. FSO: Estadísticas sobre causas de muerte 2015. Comunicado de prensa. 2017. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kataloge-datenbanken/grafiken.assetdetail.3742835.html.
2. Observatorio Suizo de la Salud: Suicidio. 2016. www.obsan.admin.ch/de/indikatoren/suizid.
3. Runeson BS: Suicidio tras parasuicidio. Evalúe el parasuicidio previo aunque sea en un pasado remoto. BMJ 2002; 325: 1125.
4. Jenkins GR, et al: Tasa de suicidio 22 años después del parasuicidio: estudio de cohortes BMJ 2002; 325: 1155.
5. Michel K: Suicidios e intentos de suicidio: ¿podría hacer más el médico? Schweiz med Wschr 1986; 116: 770-774.
6. Organización Mundial de la Salud: Prevención del suicidio: un reto mundial. Estado 2016.
7. Törnblom AW, Werbart A, Rydelius PA: La vergüenza tras las máscaras: la perspectiva de los padres sobre el suicidio de sus hijos. Arch Suicide Res 2013; 17(3): 242-261.
8. Michel K, Valach L, Waeber V: Comprender la autolesión deliberada: el punto de vista de los pacientes. Crisis 1994; 15(4): 172-178.
9. Bryan CJ, Rudd MD: Avances en la evaluación del riesgo de suicidio. J Clin Psychol 2006; 62(2): 185-200.
10. Gysin-Maillart A, et al: Una novedosa terapia breve para pacientes que intentan suicidarse: un estudio controlado aleatorizado de seguimiento de 24 meses del Programa de Intervención Breve en Intentos de Suicidio (ASSIP). PLoS Med 2016; 13(3): e1001968.
11. Zalsman G, et al: Estrategias de prevención del suicidio revisitadas: revisión sistemática de 10 años. Lancet Psychiatry 2016; 3(7): 646-659.

InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2018; 16(4) – publicado el 8.6.18 (antes de impresión).