Complejos ventriculares prematuros en el tracto de salida intramural

La ablación de las arritmias del tracto de salida ventricular puede verse limitada por la localización intramural profunda de la fuente arritmogénica. Por ello, un estudio reciente evaluó los resultados agudos y a largo plazo de los pacientes sometidos a ablación de complejos ventriculares prematuros (CVP) en el tracto de salida intramural.

La ablación con catéter de radiofrecuencia (RF) es una terapia eficaz y bien establecida para las arritmias ventriculares (AV) en pacientes con y sin cardiopatía estructural [2,3]. La mayoría de las VA idiopáticas surgen en los tractos de salida de los ventrículos derecho (RVOT) e izquierdo (LVOT) [4–6] y pueden tratarse con éxito desde la superficie endocárdica de ambos ventrículos, los senos aórticos de Valsalva o el sistema venoso coronario distal. Ocasionalmente, sin embargo, las AV en el tracto de salida pueden tener un origen intramural profundo, lo que supone un reto particular para la ablación, ya que la fuente puede no ser fácilmente accesible para los catéteres estándar de mapeo y ablación. Los datos sugieren que el ~10% de las AV idiopáticas y hasta el 20% de las arritmias del TSVI pueden originarse en focos intramurales [5,7]. En este caso, los resultados son más a menudo subóptimos, con tasas más elevadas de fracaso y reaparición de arritmias tras la ablación.

Por ello, en los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias para superar las limitaciones del mapeo y la ablación intramurales. Se han introducido catéteres multielectrodo miniaturizados que permiten la cartografía directa del septo intramural a través de las venas coronarias septales [8]. Además, se han desarrollado enfoques de ablación no convencionales para lograr una formación de lesiones más profunda cuando falla la ablación estándar. Entre ellas se incluyen el uso de irrigantes poco iónicos, la ablación unipolar simultánea o secuencial desde múltiples sitios, la ablación bipolar, la ablación con aguja y la ablación con etanol [7,9–14].

Un estudio multicéntrico publicado recientemente determinó los resultados de la ablación aguda y a largo plazo en una serie reciente de pacientes con complejos ventriculares prematuros en el tracto de salida intramural y describió las estrategias de ablación necesarias para eliminar estas arritmias [1].

Corazón estructuralmente normal o miocardiopatía no isquémica

Un total de 92 pacientes cumplieron los criterios de inclusión: Edad ≥18 años; corazón estructuralmente normal o miocardiopatía no isquémica; ablación con catéter de las PVC del tracto de salida; origen intramural, según los siguientes criterios:

≥2 de los siguientes criterios: (1) activación endocárdica o epicárdica más temprana <20 ms antes del QRS; (2) activación similar en diferentes cámaras (dentro de los 10 ms); (3) ausencia/supresión transitoria de PVC en la ablación en el lugar endocárdico/epicárdico más temprano; o
activación ventricular más temprana registrada en una vena coronaria septal.

En el momento de la ablación, la edad media de las pacientes era de 55,3 ± 14,5 años, el 55% (n=51) eran varones. La mayoría de los pacientes pertenecían a la clase I de la New York Heart Association (n=60; 65%), con una fracción de eyección del VI (FEVI) media de 47,5 ± 13,9% y un diámetro telediastólico del VI de 54,5 ± 6,8 mm.

La carga media de PVC al inicio del estudio era del 21,5 ± 10,9%. La indicación más común para la ablación fueron las PVC sintomáticas (n = 60; 65%), seguidas de la miocardiopatía inducida por PVC (n = 31; 34%) y un caso de fibrilación ventricular inducida por PVC (n = 1; 1%). A 75 pacientes les había fallado al menos un fármaco antiarrítmico, a 24 (26%) incluso dos o más, de los cuales 61 (66%) habían recibido previamente tratamiento con betabloqueantes. 26 pacientes (28%) se habían sometido previamente a una ablación sin éxito. Quince pacientes (16%) tenían dispositivos cardiacos implantables, incluidos tres marcapasos, nueve DAI bicamerales y tres DAI biventriculares (TRC-D). 16 pacientes tenían otras morfologías de PVC (dos morfologías de PVC diferentes en ocho y
tres o más morfologías de PVC en ocho pacientes).

Se realizaron resonancias magnéticas en 35 pacientes antes de la intervención, de las cuales 16 mostraron evidencias de realce tardío del miocardio con gadolinio. La localización de las cicatrices fue variable: el septo interventricular se vio afectado en el 69% de los pacientes, la pared inferior en el 69%, la pared anterior en el 25% y la pared lateral en el 31%, y la mayoría de los pacientes (81%, n=13) presentaban ≥2 regiones de cicatrices en su IRM.

Morfologías del PVC

De los 92 PVC, 63 tenían un patrón de bloqueo de rama izquierda del haz (BRIHH) (68%) y 29 tenían un patrón de bloqueo de rama derecha del haz (BRIHH) (32%). Todas presentaban un eje inferior, con ondas R monomorfas en las derivaciones inferiores. La duración media del QRS fue de 151 ± 17 ms. 56 pacientes tenían un eje hacia la derecha (61%) y 35 hacia la izquierda (38%) (derivación isoeléctrica I en un PVC). Las transiciones precordiales en la morfología del BRIHH se produjeron en V2 en seis pacientes (7%), en V3 en 41 pacientes (45%) y en V4 en 11 pacientes (12%). De los grupos de PVC con el lugar de activación más temprano en las perforantes septales (n=13), 11 tenían morfología de BRIHH (83%) con transición en V2 (n=1; 8%), V3 (n=7; 54%), V4 (n=2; 17%) y V5 (n=1; 8%). El MDI medio fue de 0,45 ± 0,8.

Mapeo y ablación

En 18 casos, la cartografía de alta densidad se realizó con catéteres multielectrodo; en el resto, la cartografía se realizó puntualmente con el catéter de ablación. Los lugares de activación más tempranos fueron: GCV o AIV 30,4%, LVOT o cúspide aórtica 28,2%, vena coronaria septal 14,1%, RVOT o cúspide pulmonar 13,0%, RVOT y LVOT 10,9%, GCV/AIV y LVOT 2,2% y epicardio en 1,1%. El electrograma en el lugar de activación más precoz (endocardio, epicardio o sistema venoso coronario) precedió al QRS extrasistólico en 21 ± 10 ms. La cartografía directa del septo intramural con un cable aislado o un catéter multielectrodo se realizó en 29 pacientes (32%), y la activación más temprana dentro de una vena perforante septal se registró en 13 de estos casos.

La ablación por radiofrecuencia en un solo sitio consiguió eliminar la PVC sólo en una minoría de pacientes (n=7; 7,6%): desde el TSVD (n=2), desde el aspecto endocárdico del ostium del VI por debajo de la válvula aórtica (n=1), desde el CCVI (n=2), desde el CCR (n=1) y desde la continuidad aorto-mitral (CMA) (n=1). La mayoría de los pacientes (n=85; 92%) requirieron el uso de técnicas de ablación específicas, incluida la ablación unipolar secuencial (n=67; 73%), el lavado de bajo contenido iónico con HNS o D5W (n=24; 26%), la ablación bipolar (n=14; 15%) (Fig. 1) [1] y la ablación con alcohol (n=1; 1%), y 23 pacientes (25%) requirieron técnicas ≥2. En los pacientes sometidos a ablación unipolar secuencial (n=67), los lugares objetivo incluyeron el TSVD en el 58%, las cúspides aórticas en el 34%, el TSVI endocárdico en el 67%, el sistema venoso coronario en el 45% y el epicardio en el 1%. Las combinaciones más frecuentes fueron TSVI y sistema venoso coronario (n=19; 28,4%), TSVI y TSVD (n=15; 22,4%) y TSVD y cúspide aórtica (n=12; 17,9%).

En el paciente tratado con ablación con etanol, la activación más precoz se registró en la cara proximal de la primera vena coronaria septal (-50 ms pre-QRS), y la ablación inicial con RF fracasó en el endocardio septal del VD y el VI. Se utilizó una protección distal del balón para minimizar la zona de necrosis.

En los pacientes con morfología de BRIHH (n=63), los PVC se eliminaron de forma aguda en el 73% de los pacientes y la carga de PVC se redujo parcialmente en el 18%. Esto se consiguió con técnicas de ablación específicas en el 89% de los casos, siendo necesarias dos técnicas alternativas en el 30% de los casos. Las técnicas utilizadas fueron la irrigación con iones bajos (25%), la ablación unipolar secuencial (71%), la ablación bipolar (16%) y la ablación transcoronaria con etanol (2%). Los PVC con BRD (n=29) se eliminaron con éxito en el 79% de los casos, y la contaminación por PVC se redujo parcialmente en el 14%. En el 90% de los casos se requirieron técnicas de ablación especiales, y en el 24% de los casos fueron necesarias dos técnicas de ablación alternativas. Las técnicas de ablación incluyeron el lavado con iones bajos (28%), la ablación unipolar secuencial (76%) y la ablación bipolar (10%). Las técnicas de ablación combinadas más comunes fueron la irrigación de baja ionicidad en combinación con la ablación unipolar secuencial (n=17; 18,5%).

Como ya se ha mencionado, la activación más precoz se produjo dentro de una rama perforante septal en 13 pacientes (14%). En general, estas PVC se eliminaron desde puntos endocárdicos (n = 10; 83%), aunque en cinco pacientes fue necesaria la ablación desde el interior del GCV (Fig. 2) [1]. Nueve pacientes fueron tratados con ablación unipolar secuencial, y en cinco de ellos se utilizó también el lavado HNS. Un paciente de este grupo fue tratado con ablación con etanol. Se logró un éxito agudo del tratamiento en 12 pacientes, mientras que dos pacientes necesitaron repetir la ablación. El IDM de las PVC originadas en las perforantes septales fue de 0,48 ± 0,8, que no fue diferente de las de activación más temprana en otros sitios (0,45 ± 0,8, p=0,4).

La ablación de las PVC intramurales plantea un reto

Al final del procedimiento, el 75% de los pacientes presentaban una supresión completa de las PVC (n=69) y el 16% (n=15) una reducción parcial de la exposición a las PVC. Para el 9% restante, no se encontró ninguna influencia en la exposición al PVC. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento incluyeron dos casos de derrame pericárdico que requirieron pericardiocentesis y un hematoma asociado al acceso vascular.

El tiempo medio de seguimiento fue de 15 ± 14 meses, y la carga total de PVC disminuyó del 21,5 ± 10,9% al inicio al 5,8 ± 8,4% tras la ablación (p<0,001). En los 23 pacientes que tuvieron una respuesta parcial o nula a la ablación, la carga de PVC era del 20,5 ± 11,9% antes de la ablación y disminuyó al 11,1 ± 10,1% después de la ablación.

16 pacientes (17%), incluidos ocho pacientes con eliminación aguda satisfactoria del PVC, requirieron repetir la ablación por el mismo PVC (dos procedimientos en cuatro pacientes). Éstas tuvieron éxito en 14 pacientes, con ablación unipolar secuencial en ocho casos y ablación bipolar en siete. Otros tres pacientes fueron sometidos a ablación por otra PVC (n=2) y por TV de rama del haz (n=1). Con ablaciones repetidas, se consiguió una supresión completa de la PVC en el 80% de los casos y una reducción parcial de la carga en el 12%.

Los pacientes en los que fracasó la ablación presentaban un amplio rango de FE (media de 51,9 ± 16,2%). 13 de ellos eran hombres y 10 mujeres. La edad era de 55,8 ± 14 años. La indicación de la ablación fueron los síntomas relacionados con la PVC en 19 casos y la miocardiopatía inducida por la PVC en cuatro casos. 17 (74%) tenían un patrón de BRIHH (transición V2 en 1, transición V3 en 12, transición V4 en 3, transición V5 en 1) y seis (26%) tenían un patrón de BRIHH. En los pacientes con disfunción del VI, la FEVI mejoró del 32 ± 10% antes de la ablación al 42 ± 13% después de la ablación (p<0,01). Esto correspondió a un aumento medio de la FEVI del 10 ± 7%.

Mensajes para llevarse a casa

La eliminación aguda de los PVC del tracto de salida intramural se consigue en aproximadamente 3/4 de los pacientes y a menudo es necesario repetir la ablación.
La ablación desde la zona endocárdica o epicárdica más temprana logra la eliminación del PVC sólo en una minoría de pacientes.
En la mayoría de los casos, la supresión de la PVC requiere la ablación en múltiples localizaciones endocárdicas y/o epicárdicas o el uso de procedimientos no convencionales, incluidas las soluciones de barrido de bajo contenido iónico (HNS o D5W), la ablación bipolar o la ablación con etanol.
El patrón ECG más común es un BRI con eje inferior y transición V3 o V4.

Literatura:

Hanson M, et al.: Catheter ablation of intramural outflow tract premature ventricular complexes: a multicentre study. EP Europace 2023;
https://doi.org/10.1093/europace/euad100.
Cronin EM, et al.: 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Europace 2019; 21: 1143–1144.
Sorgente A, et al.: Contemporary clinical management of monomorphic idiopathic premature ventricular contractions: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace 2022; 24: 1006–1014.
Yamada T, et al.: Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the aortic root. Prevalence, electrocardiographic and electrophysiologic characteristics, and results of radiofrequency catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 139–147.
Yamada T, et al.: Prevalence and electrocardiographic and electrophysiological characteristics of idiopathic ventricular arrhythmias originating from intramural foci in the left ventricular outflow tract. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9: 1–10.
de Groot JR: Ablation of idiopathic ventricular arrhythmias. Neth Heart J 2018; 26: 173–174.
Yokokawa M, et al.: Intramural idiopathic ventricular arrhythmias originating in the intraventricular septum mapping and ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 258–263.
Pothineni NVK, et al.: A novel approach to mapping and ablation of septal outflow tract ventricular arrhythmias: insights from multipolar intraseptal recordings. Heart Rhythm 2021; 18: 1445–1451.
Neira V, et al.: Ablation strategies for intramural ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2020; 17: 1176–1184.
Yang J, et al.: Outcomes of simultaneous unipolar radiofrequency catheter ablation for intramural septal ventricular tachycardia in nonischemic cardiomyopathy. Heart Rhythm 2019; 16: 863–870.
Koruth JS, et al.: Unusual complications of percutaneous epicardial access and epicardial mapping and ablation of cardiac arrhythmias 2011; 4:882–88.
Tokuda M, et al.: Transcoronary ethanol ablation for recurrent ventricular tachycardia after failed catheter ablation: an update. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 889–896.
Romero J, et al.: Modern mapping and ablation techniques to treat ventricular arrhythmias from the left ventricular summit and interventricular septum. Heart Rhythm 2020; 17: 1609–1620.
Kany S, et al.: Bipolar ablation of therapy-refractory ventricular arrhythmias: application of a dedicated approach. Europace 2022; 24: 959–969.