La dermatitis atópica sigue siendo un reto terapéutico. Por ello, varias ponencias del congreso de la EADV trataron este tema con más detalle: ¿Cuándo está indicado un cambio del tratamiento tópico al sistémico y qué sustancias activas han demostrado producir una mejoría? ¿Hasta qué punto influye la conformidad y qué se puede hacer contra el agonizante prurito? Por último, se discutieron los mecanismos terapéuticos de la fototerapia.
El Prof. Dr. med. Jan D. Bos, de Ámsterdam, ofreció en su presentación una visión general de las opciones terapéuticas actuales. “El tratamiento de la dermatitis atópica depende de la edad del paciente y de la gravedad de la enfermedad. Por supuesto, el plan de tratamiento incluye un diagnóstico previo preciso e información exhaustiva a la persona afectada o a sus padres.” El diagnóstico incluye la detección de IgE alergeno-específica para corroborar el trasfondo genético de la atopia. Si aún no se dispone de estas pruebas, la educación sobre las enfermedades concomitantes potencialmente asociadas a la atopia, como la rinoconjuntivitis alérgica, el asma o la alergia alimentaria, no es apropiada.
Dado que muchos pacientes con dermatitis atópica tienen la piel seca, deben utilizarse emolientes como terapia básica. A continuación, se utilizan glucocorticoides tópicos (con potencia ascendente) o, alternativamente, los inhibidores de la calcineurina pimecrolimus o tacrolimus. En caso de prurito grave, debe considerarse el uso de antihistamínicos orales. “El problema aquí es que en la mayoría de los casos sólo los antihistamínicos sedantes muestran un efecto”, dice el Prof. Bos.
En pacientes con formas muy graves de dermatitis atópica que no responden a estas medidas, la terapia sistémica es una opción. La fototerapia, especialmente con UV-B, también puede producir una mejoría.
¿Refractario o falta de cumplimiento?
“A veces es difícil determinar si la enfermedad es realmente refractaria o simplemente el cumplimiento no funciona”, afirma el Prof. Dusan Buchvald, MD, Bratislava. La adherencia influye fundamentalmente en el éxito del tratamiento en cualquier caso – los enfoques tópicos en particular suelen fracasar en este obstáculo. En consecuencia, hay que tener en cuenta la posible falta de adherencia antes de cambiar a una terapia sistémica. Una revisión de los datos publicados y propios realizada por el Prof. Bcuhvald lo demuestra: La adherencia en la dermatitis atópica sigue siendo insatisfactoria tanto para los tratamientos tópicos como para los sistémicos, con consecuencias económicas negativas. La correcta aplicación del plan de tratamiento no sólo depende de los factores asociados al paciente, sino también del entorno terapéutico individual y de la correcta labor informativa del médico.
Incluso con un buen cumplimiento de los enfoques tópicos, muchos pacientes con formas moderadas a graves requieren un tratamiento inmunomodulador sistémico para controlar adecuadamente la actividad de la enfermedad. Por ello, en una revisión bibliográfica presentada en el congreso y publicada en paralelo, los investigadores estudiaron la eficacia y la seguridad de doce terapias de este tipo [1]. Se incluyeron en el análisis 34 ensayos controlados aleatorios (1653 pacientes). Sólo una terapia mostró datos sólidos, a saber, el uso de ciclosporina A, que mejoró los signos clínicos de la dermatitis atópica según los datos consistentes de 14 estudios, por lo que puede recomendarse su uso de primera línea a corto plazo.
Una opción de segunda línea es la azatioprina. Sin embargo, su eficacia y evidencia son inferiores a las de la ciclosporina. El metotrexato se menciona como tercera opción en el estudio. En cuanto al micofenolato, el montelukast, las inmunoglobulinas intravenosas y los glucocorticoides sistémicos, no se pudo hacer ninguna declaración debido a la escasez de pruebas. Según los autores, faltan grandes comparaciones directas que prueben de forma fiable la eficacia y la seguridad del tratamiento a largo plazo.
El prurito como desafío
Uno de los síntomas más molestos y difíciles de tratar es el prurito, que aparece sobre todo al atardecer y por la noche. Según el Prof. Dr. med. Jacek Szepietowski, Wroclaw, Polonia, el prurito se presenta a diario en un tercio de los pacientes y a menudo perturba el sueño. La intensidad del prurito muestra una correlación positiva con la edad y la duración de la enfermedad. “El picor desempeña un papel crucial en el bienestar psicosocial”, nos recordó el Prof. Szepietowski. “Los pacientes con prurito tienen más probabilidades de estar deprimidos y más estresados antes de una exacerbación”. La gravedad del picor y la aparición de brotes en la dermatitis atópica dependen de diversos factores como la sequedad de la piel, la sudoración, el esfuerzo físico, ciertos alimentos y los baños calientes.
Dado que la patogénesis del prurito aún no se ha aclarado del todo, tampoco existe un patrón oro en la terapia. Los emolientes tópicos y los antihistamínicos orales son los más utilizados, pero la eficacia a largo plazo de estos enfoques es limitada. Esto hace que sea aún más importante evitar los factores provocadores. “Hay que advertir a los pacientes que no sobrecalienten su cuerpo. También hay que tener cuidado con el alcohol, las especias picantes y los detergentes potencialmente irritantes”. La ropa holgada de material liso natural (no de lana) puede aliviar el picor. Las uñas deben cortarse cortas para evitar lesiones profundas en la piel al rascarse.
“Los antihistamínicos orales de nueva generación tienen una eficacia limitada”, afirmó el ponente. Según las directrices europeas, los antihistamínicos principalmente sedantes reducen la intensidad del prurito. Los agentes locales que también son útiles contra el prurito son los glucocorticoides y especialmente los inhibidores de la calcineurina. Para el picor muy localizado, considere las cremas con capsaicina o los agonistas tópicos de los receptores cannabinoides. En la mayoría de los pacientes, el uso de ciclosporina A también reduce el picor. En casos crónicos muy graves, los antidepresivos como la paroxetina podrían tener efecto.
Importante para un enfoque terapéutico holístico es también el enfoque psicoterapéutico con formación integral del paciente (concienciación, inducción del cambio de comportamiento).
Modo de acción de la fototerapia
La dermatitis atópica es el resultado principalmente de un defecto en la barrera cutánea. No sólo la producción alterada de filagrina reduce la función protectora, sino que también las células T helper 2 (TH2) infiltrantes son importantes en la patogénesis: entre otras cosas, producen interleucina 4 (IL-4), que a su vez es necesaria para la síntesis de IgE. Los pacientes con dermatitis atópica también son más susceptibles a las infecciones cutáneas por estafilococos patógenos. “En estudios experimentales, muchos de estos defectos eran reversibles bajo una irradiación UV adecuada”, afirma el Prof. Martin Röcken, de Tubinga. “Los rayos UV mejoran y estabilizan la barrera cutánea, conducen a la apoptosis a las células T infiltrantes de la piel y tienen un efecto antimicrobiano”. Por ello, los estudios clínicos han demostrado los efectos positivos de la fototerapia correctamente realizada (UV-B, UV-B 311 nm, UV-A1, PUVA) [2]. Sin embargo, es crucial que esta terapia sólo la lleven a cabo expertos cualificados, dijo el ponente, ya que existe el riesgo de exacerbación si no se aplica correctamente.
Fuente: Congreso de la EADV, 8-12 de octubre de 2014, Ámsterdam
Literatura:
- Roekevisch E, et al: Eficacia y seguridad de los tratamientos sistémicos para la dermatitis atópica de moderada a grave: una revisión sistemática. J Allergy Clin Immunol 2014; 133(2): 429-438.
- Garritsen FM, et al: Foto(quimio)terapia en el tratamiento de la dermatitis atópica: una revisión sistemática actualizada con implicaciones para la práctica y la investigación. Br J Dermatol 2014 Mar; 170(3): 501-513.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(1): 35-36
