Este año se ha celebrado la décima edición de la Organización Europea del Ictus. Desde la primera conferencia, ha proporcionado una plataforma para la presentación de estudios que han cambiado la práctica clínica. Además, la ESOC ha creado un ambiente de intercambio personal y debate entre investigadores de distintas disciplinas, que ha dado lugar a muchos años de colaboración.
El ensayo PROMOTE se llevó a cabo para probar el concepto de la Organización Mundial del Ictus de un enfoque de intervención integral de prevención primaria para reducir el ictus a la mitad, desarrollado por el ex presidente de la Organización Mundial del Ictus, el austriaco Michael Brainin, y el profesor Valery Feigin, de Nueva Zelanda [1]. La intervención se basa en un cambio de estilo de vida mediante el uso del Stroke Riskometer y una polipíldora que contiene antihipertensivos y estatinas para pacientes con un riesgo de ictus de bajo a moderado, una población para la que actualmente no existe ninguna recomendación de tomar medicación. El estudio principal evaluará la eficacia de la intervención para reducir la incidencia del ictus y el deterioro cognitivo en esta población. El régimen Polypill incluye valsartán 80 mg, amlodipino 5 mg y rosuvastatina 10 mg.
PROMOTE es un ensayo clínico de fase III aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que recluta a participantes de 50 a 75 años sin antecedentes de hipertensión, diabetes, ictus o enfermedad cardiovascular, pero con una presión arterial sistólica (PAS) de 120-139 mmHg y al menos un factor de riesgo relacionado con el estilo de vida (incluyendo una dieta poco saludable, inactividad física, obesidad o tabaquismo). El objetivo de este estudio piloto era evaluar la viabilidad de la estrategia, la tolerabilidad de la nueva polipíldora y el impacto potencial de la intervención integrada. El resultado primario fue una reducción de 2,5 mmHg en la PAS y una mejora de 0,4 puntos en la puntuación Life’s Simple 7 durante un periodo de 9 meses. Los participantes se sometieron a una fase de inducción de 28 días para evaluar la adherencia y la tolerabilidad de la polipíldora. Los centros de atención primaria del sur de Brasil se distribuyeron aleatoriamente en grupos para aplicar un cambio de estilo de vida guiado por el Stroke Riskometer o la atención estándar, mientras que los individuos fueron asignados a la polipíldora o al placebo.
En el estudio piloto participaron 371 pacientes con una edad media de 59 años, el 64% eran mujeres y el 87% eran de raza blanca. El riesgo estimado de enfermedad cardiovascular a 10 años era del 4-5% de media. El régimen Polypill fue muy bien tolerado, y sólo el 4% de los participantes fueron excluidos tras la fase introductoria debido a efectos secundarios leves. Sólo se produjeron acontecimientos adversos graves en el 1,4% de los pacientes y no estaban relacionados con el Polypill.
En los participantes que recibieron el Polypill, la presión arterial se redujo significativamente en 13 mmHg durante toda la duración del estudio, en comparación con los 4 mmHg del grupo placebo. En concreto, los participantes del grupo Polypill+Riskometer mostraron la reducción más significativa de la presión arterial. Los participantes que tomaron el Polypill también mostraron una reducción del colesterol LDL de 38 mg/dl, mientras que no se observaron diferencias en el grupo placebo. El riskómetro no aportó ningún beneficio adicional en la reducción de los niveles de colesterol, pero resulta alentador que el 71% de los participantes que utilizaron el riskómetro para el ictus informaran de que les facilitaba el cambio de su estilo de vida. El estudio piloto ha demostrado que la nueva polipíldora ya puede utilizarse en pacientes hipertensos y que es eficaz y bien tolerada en pacientes con una presión arterial más baja pero que siguen presentando un mayor riesgo de ictus. El Riskometer es una aplicación gratuita y fácil de usar que puede ayudar a cambiar el estilo de vida.
Cuanto antes, mejor
El hecho de que la reducción precoz de la presión arterial también tenga un efecto positivo sobre el crecimiento del hematoma en la hemorragia intracerebral aguda queda confirmado por los resultados de cuatro ensayos INTERACT aleatorizados y controlados [2]. Se analizaron los datos de 2921 pacientes con hemorragia intracerebral (HIC), en los que se comparó la reducción de la presión arterial hasta una presión arterial sistólica inferior a 180 o inferior a 140 mmHg. Se utilizaron protocolos estandarizados de tratamiento de la presión arterial con agentes intravenosos y protocolos estandarizados para la valoración y evaluación de las imágenes. El objetivo del estudio era determinar si el momento del inicio de la reducción de la presión arterial influye en el crecimiento del hematoma. Los resultados mostraron que la probabilidad de crecimiento del hematoma era menor cuando el tratamiento antihipertensivo se iniciaba precozmente. Cuanto antes podía iniciarse el tratamiento, más se reducía el crecimiento, hasta un umbral de 3 horas.
Acondicionamiento remoto isquémico
Un grupo de investigadores españoles investigó los beneficios potenciales del peracondicionamiento isquémico a distancia (RIPerC) durante el transporte en ambulancia al hospital para el tratamiento del ictus isquémico agudo [3]. Sus resultados demuestran que esta intervención puede mejorar los resultados y el estado funcional tras el ictus en determinados subgrupos de pacientes, lo que respalda que se siga investigando esta técnica. Como parte del proyecto REMOTE-CAT, se llevó a cabo un ensayo multicéntrico a doble ciego para investigar los efectos de la RIPerC en pacientes con ictus isquémico agudo. El resultado primario se centró en la proporción de pacientes que lograban una puntuación Rankin modificada (mRS) de 2 o menos a los 90 días tras el ictus, mientras que los resultados secundarios examinaron la reducción del volumen del infarto. Los resultados revelaron una posible asociación entre la RIPerC y la mejora de los resultados funcionales, sobre todo en pacientes con una NIHSS más baja y en pacientes sin oclusión de grandes vasos.
Los ingresos reducen el riesgo de mortalidad
Una nueva investigación muestra que las personas con ingresos elevados tienen un 32% menos de riesgo de morir tras un ictus. Además, las personas con estudios superiores tienen un 26% menos de riesgo de morir tras un ictus. Esto ilustra las sorprendentes diferencias en las tasas de supervivencia tras un ictus, que dependen de importantes factores sociosanitarios. En el estudio basado en registros, se analizaron los datos de 6901 pacientes con ictus en Gotemburgo (Suecia) entre noviembre de 2014 y diciembre de 2019 para investigar la influencia de los factores SDoH en el riesgo de mortalidad tras un ictus [4]. El estudio se centró en cuatro factores SDoH: Vecindario, país de nacimiento, educación e ingresos. Además de hallar una asociación significativa entre los ingresos, el nivel educativo y el riesgo de mortalidad tras un ictus, el estudio descubrió una tendencia preocupante en cuanto al impacto acumulativo de los factores SDoH. Los pacientes con un factor SDoH desfavorable tenían un riesgo de muerte un 18% mayor que los pacientes sin factores SDoH desfavorables. En los pacientes con entre dos y cuatro factores SDoH, este riesgo aumentaba hasta el 24%.
El estudio también halló una asociación entre un mayor riesgo de muerte y factores de riesgo adicionales como la inactividad física, la diabetes, el abuso del alcohol y la fibrilación auricular. Al analizar las características de los pacientes dentro de la cohorte del estudio, los principales hallazgos fueron las diferencias específicas de género y los posibles efectos de los factores de riesgo. La proporción de pacientes de sexo femenino aumentó con el número de factores desfavorables de SDoH; el 41% del grupo sin factores desfavorables de SDoH eran mujeres, mientras que el 59% del grupo con dos a cuatro factores desfavorables de SDoH eran mujeres. Además, el tabaquismo, ya fuera actual o en el último año, era más prevalente en el grupo con dos a cuatro factores DSoH desfavorables que en el grupo sin factores DSoH (19% frente a 12%).
Congreso: Conferencia de la Organización Europea del Ictus (ESOC)
Literatura:
- Polypill and risikometer to prevent stroke and cognitive impairment in primary health care – final results of the promote pilot study. Presented at the European Stroke Organisation Conference; 15 May 2024; Basel, Switzerland.
- Timing of BP lowering to mitigate hematoma expansion in intracerebral hemorrhage: IPD pooled analysis of 4 interact trials. Presented at the European Stroke Organisation Conference; 16 May 2024; Basel, Switzerland.
- Remote ischemic perconditioning among acute ischemic stroke patients in Catalonia: remote-cat project. Presented at the European Stroke Organisation Conference; 17 May 2024; Basel, Switzerland.
- A register-based study on associations between stroke mortality and risk factors including social determinants of health. Presented at the European Stroke Organisation Conference; 15 May 2024; Basel, Switzerland.
InFo NEUROLOGIE PSYCHIATRIE 2024; 22(4): 18–19 (publicado el 26.8.24, antes de impresión)
