La cistitis recurrente en mujeres de todas las edades se está convirtiendo en un problema cada vez mayor en la práctica, no por la resistencia a los antibióticos, sino por las bacterias intestinales y cutáneas del huésped que reaparecen constantemente. Impedir su ascensión es la tarea más exigente del tratamiento. Lo que se necesita es un concepto multimodal adaptado individualmente que restablezca los mecanismos naturales de defensa.
La cistitis recurrente es un tema de gran actualidad en la práctica diaria. El 50% de las mujeres padecen cistitis esporádica. Cada vez es más frecuente que se produzcan inflamaciones recurrentes por esta causa: infecciones tras cada exposición al frío, después de mantener relaciones íntimas o tras el estrés físico y psicológico. Afectan a jóvenes y mayores y, cuanto más prolongados y frecuentes son, provocan una inseguridad masiva y merman la calidad de vida en el trabajo y en las actividades de ocio, la sexualidad y las relaciones de pareja.
Las mujeres jóvenes suelen mostrar signos típicos de inflamación, como dolor de vejiga y polaquiuria. En cambio, las mujeres mayores no suelen notar estos síntomas de infección. Es más probable que se quejen de incontinencia de urgencia (OAB húmeda) y de olor desagradable de la orina, lo que puede provocar aislamiento social y estado de ánimo depresivo. Con una buena terapia y una profilaxis posterior consecuente, estos cursos son evitables y reversibles. Es posible reducir drásticamente las tasas de infecciones recurrentes y también las curaciones a largo plazo. Por ejemplo, Renard et al. En un estudio reciente, las mujeres que habían tomado una vacuna oral experimentaron una reducción del 59% de los episodios de infección, una reducción del 36% de los síntomas de ansiedad y una reducción del 25% de los síntomas depresivos al cabo de seis meses [1].
Más de tres infecciones al año
La cistitis recurrente se define por ≥3 episodios de infección al año [2]. La infección debe probarse mediante un cultivo de orina. La cistitis recurrente suele ser un caso de reinfección más que de persistencia del patógeno.
El problema de la cistitis recurrente es muy grande, sobre todo en la adolescencia y la geriatría. En nuestro centro de vejiga y suelo pélvico, atendemos a diario a numerosos enfermos nuevos con prolongados historiales de sufrimiento, a los que tratamos tras una simple aclaración e instruimos en profilaxis hasta lograr la curación de la inflamación o al menos una reducción relevante de la frecuencia de las recidivas. No es tanto el desarrollo de la resistencia lo que nos está causando problemas. Incluso con gérmenes problemáticos, la siguiente infección suele ser de nuevo un patógeno banal que es sensible a la mayoría de los antibióticos. La resistencia a los antibióticos es más un problema de otras localizaciones de la infección, como el tracto urinario superior.
Deterioro de las defensas del organismo
En la terapia y profilaxis de las infecciones recurrentes del tracto urinario inferior en mujeres, nos interesan menos los patógenos que el estado del huésped y sus mecanismos de defensa [3].
Las infecciones están causadas por el ascenso de gérmenes patógenos de la flora del lugar, que están presentes de forma natural en el recto y en la piel de la zona íntima. Ascienden a través de la uretra hasta la vejiga cuando la flora vaginal suele estar alterada. La corta uretra de la mujer facilita este ascenso. En las cistitis simples, E. coli son los patógenos más comunes, con cerca del 80%; los enterococos, klebsiae y proteus se detectan con menor frecuencia [4].
¿Cultivos de orina negativos?
En las cistitis recurrentes, el cultivo suele ser negativo, hasta en el 50% de los casos. Sin embargo, esto no descarta una infección. Por ejemplo, hay patógenos que no pueden cultivarse en un urocultivo normal. Sólo una pequeña proporción de estas infecciones puede detectarse con otros métodos especiales (por ejemplo, clamidia, ureaplasma y micoplasma). También puede existir una infección crónica “oculta” de la pared de la vejiga, que puede visualizarse cistoscópicamente como cistitis quística. Además, puede tratarse de una inflamación crónica de las glándulas periuretrales, el llamado síndrome uretral con uretra dolorosa indurada y presionada, dispareunia uretral e infecciones vesicales típicas poscoitales. Las dermatosis vulvares también pueden provocar síntomas subjetivos de inflamación urogenital, por ejemplo, liquen escleroso/plano o atrofia (vulvitis atrófica y colpitis). Una barrera cutánea y mucosa sana constituye la base de una defensa urogenital intacta contra las infecciones.
Tres picos de frecuencia
Existen tres picos de frecuencia de cistitis en la vida de una mujer.
Lactantes y niños pequeños: El primer grupo de lactantes y niños pequeños son en su mayoría malformaciones aún no descubiertas o aún no tratadas e infecciones de frotis.
Mujeres premenopáusicas sexualmente activas: En el segundo grupo, las mujeres premenopáusicas sexualmente activas, la cistitis simple tiene una incidencia de 0,5-0,7 ITU por persona-año [5]. En el caso de las infecciones de vejiga que se producen cerca de las relaciones íntimas, éste es el factor de riesgo. A menudo observamos síntomas del llamado síndrome uretral con una uretra indurada dolorosa y un urocultivo negativo en la cistitis poscoital, pero a veces también encontramos frotis uretrales positivos para ureaplasma, micoplasma o clamidia.
En los últimos años, se ha producido un notable aumento de las cistitis recurrentes, especialmente entre las mujeres jóvenes. Las causas pueden incluir medidas excesivas de higiene íntima y ropa ajustada e incómoda, como los tangas, que pueden asociarse a la irritación de la piel. Además, los anticonceptivos hormonales, especialmente las píldoras con bajo contenido en estrógenos, pueden provocar sequedad de las membranas mucosas o un entorno vaginal alterado con mayor susceptibilidad a las infecciones. Con las defensas inmunitarias debilitadas, vemos incluso infecciones de vejiga con gérmenes que son apatógenos en sí mismos, como los lactobacilos.
Mujeres posmenopáusicas: El tercer grupo son las mujeres posmenopáusicas. En la posmenopausia, la caída masiva de estrógenos provoca la atrofia de la piel vaginal. Las consecuencias son una disminución de las bacterias del ácido láctico (lactobacilos), un aumento del pH y la colonización de la vagina con bacterias intestinales y cutáneas y anaerobios. A continuación, éstos suben fácilmente a la burbuja [6]. Existe una correlación en la posmenopausia entre el aumento de la edad, la disminución de estrógenos, la atrofia urogenital, las infecciones de vejiga, la incontinencia urinaria, el cistocele, el aumento de orina residual y la incontinencia fecal [7, 8].
Con el aumento de la edad, se añaden otros factores de riesgo en forma de procesos degenerativos propios de la edad, como la inmunodeficiencia, la multimorbilidad, la diabetes, las enfermedades reumatológicas con terapias inmunosupresoras, la obesidad, los trastornos de la movilidad, los problemas de cuidado íntimo con síndrome psicoorgánico o demencia y una cantidad insuficiente de bebida con sed reducida.
¿Qué puede hacer el médico de familia?
Los elementos básicos (Tab. 1 ) incluyen en primer lugar una anamnesis específica, en la que se determina desde cuándo y con qué frecuencia se producen las infecciones de vejiga, por ejemplo, tras la actividad sexual, bajo la píldora o desde la menopausia. Se debe preguntar sobre los desencadenantes típicos de infecciones y las terapias previas, así como sobre la higiene íntima y la cantidad de bebida.
Esto debería ir seguido de un examen clínico. Buscamos posibles cadenas de infecciones (vulva/vagina/uretra/vejiga), por ejemplo en caso de incontinencia fecal. Además, la piel y la mucosa pueden evaluarse y examinarse en busca de signos de inflamación crónica y cambios eccematosos perianales, vulvares y vaginales. Se palpan las dolencias e induraciones uretrales por presión y pueden tomarse frotis de la uretra para detectar ureaplasma, micoplasma y clamidia. Puede realizarse un examen de orina con urocultivo mediante una orina del chorro medio o -lo que resulta más informativo en caso de infecciones recurrentes- mediante una orina con catéter para una determinación adicional de la orina residual. Aunque el palillo de orina es muy adecuado para detectar la presencia de una infección urinaria, no sustituye a un urocultivo, ya que no se puede hacer ninguna declaración sobre el germen y la situación de resistencia.
Terapia y profilaxis a largo plazo
Para lograr la curación, primero es necesario tratar la infección y después establecer una profilaxis a largo plazo (Tab. 2 ).
Las infecciones urogenitales recurrentes deben tratarse inicialmente con antibióticos o antimicóticos. Las llamadas terapias antibióticas “a ciegas” son adecuadas para las inflamaciones no problemáticas y para el autotratamiento inmediato en caso de recidivas tras un largo periodo sin inflamación. Un antibiótico en reserva ofrece al paciente seguridad psicológica y reduce los síntomas de ansiedad, lo que puede influir favorablemente en el proceso de curación.
A continuación, se establece una barrera cutánea y mucosa intacta y un entorno vaginal sano. Para el cuidado íntimo, el lavado debe realizarse con agua o con lociones de lavado bien toleradas, hidratantes y de pH neutro (por ejemplo, Lubex®, Der-med®, antidry®, Pruri-med®) (Fig. 2). Además, recomendamos un engrasado regular una o dos veces al día a nivel vulvar y perianal.
Los fitoterapéuticos favorecen las defensas contra las infecciones de la vejiga [9]. Se utiliza zumo de arándanos e infusiones de ampollas, y los aceites esenciales se emplean como aditivos en cremas para el cuidado de la piel (Fig. 3).
Es muy importante beber una cantidad suficiente de 2-3 litros para eliminar las bacterias ascendentes. La estrogenización local está indicada para la atrofia urogenital, ya que puede reducir el número de infecciones urinarias en un factor de 10 (Tab. 3) [10].
Vacunación contra E. coli
La vacunación, por ejemplo con Uro-Vaxom® contra la bacteria E. coli, sirve como estimulación inmunológica coadyuvante y se recomienda si se detecta E. coli repetidamente (clase de evidencia 1a).
Según las últimas recomendaciones de la EAU, la inmunoestimulación, por ejemplo con Uro-Vaxom® , es actualmente la mejor medida no antimicrobiana probada contra la cistitis recurrente (grado de recomendación B) [11]. Si estas medidas no conducen al éxito, se recomienda una aclaración uroginecológica y un asesoramiento sobre el tratamiento o la profilaxis. En el Centro de Vejiga y Suelo Pélvico de Frauenfeld hemos desarrollado en los últimos años el siguiente concepto para el diagnóstico y tratamiento de la cistitis recurrente [12].
Diagnóstico avanzado
Además de las medidas anteriores, realizamos una localización del dolor y la inflamación (periuretral, vulvar o vesical) durante el examen ginecológico. Evaluamos cualquier condición de hundimiento y problemas urinarios residuales. Son muy importantes la textura de la piel y los trofismos mucosos. En la muestra nativa, evaluamos el aspecto celular, los trofoblastos, la flora vaginal y los signos de inflamación. Se realiza una medición de la orina residual y un urocultivo mediante sondaje vesical. Los hisopos uretrales especiales para clamidia y ureaplasma revelan algunos patógenos ocultos que son especialmente relevantes en las afecciones uretrales crónicas.
La cistoscopia (Fig. 1a-d) es obligatoria para detectar una inflamación crónica de la pared de la vejiga o para excluir otros diagnósticos que pueden causar síntomas similares a la inflamación, como la cistitis intersticial, pero también dermatosis, tumores y cuerpos extraños (por ejemplo, la perforación de una banda de TVP) [13].
Concepto de terapia multimodal
El tratamiento de la cistitis recurrente se lleva a cabo según nuestro concepto de terapia multimodal, que ha demostrado tener mucho éxito en la práctica durante los últimos 20 años.
En primer lugar, se sanea la infección de forma selectiva y orientada a la resistencia, después apoyamos al huésped y sus mecanismos de defensa para reducir al máximo las tasas de recurrencia y conseguir una mejora a largo plazo hasta la curación completa de las infecciones.
Los puntos clave son el cuidado íntimo específico con lociones de lavado de pH neutro y el uso de cremas grasas, a veces también con las que contienen aceites esenciales. En el caso de mucosas muy finas en la peri-menopausia o cuando se utiliza un determinado anticonceptivo hormonal, está indicada además una crema hormonal local para fortalecer la mucosa vaginal y vesical. Si la cantidad ingerida es insuficiente, debe aumentarse con el objetivo de alcanzar un volumen mínimo de orina de dos litros en 24 horas.
El polisulfato de pentosano, el sulfato de condroitina y el sulfato de glucosamina ayudan a construir la capa protectora de la pared de la vejiga, la llamada capa de glicosaminoglicanos (capa GAG).
La flora vaginal, que suele verse alterada por el uso repetido de antibióticos o por un comportamiento de lavado excesivo, puede fortalecerse y reforzarse con productos vaginales que contengan ácido láctico, además de con cremas hormonales.
La defensa inmunitaria se estimula adicionalmente mediante una vacunación contra la bacteria E. coli (vacunación Uro-Vaxom®). En el caso de una inflamación crónica de las glándulas de Schenke que se presenta con frecuencia (dolencia por presión extrema de la uretra a la palpación o durante el coito íntimo), es necesario realizar un masaje con un pesario. El pesario suele llevarse durante el día, a lo largo de tres meses, mientras se aplica la crema hormonal. Por regla general, en nuestras terapias no utilizamos dosis bajas de profilaxis permanente con antibióticos ni acidificación de la orina.
Resumen
Las infecciones del tracto urinario se encuentran entre las dolencias femeninas más comunes. El 40-50% de las mujeres se ven afectadas. Tanto el diagnóstico como el tratamiento de las infecciones urinarias recurrentes pueden ser muy exigentes, por lo que se requiere mucha experiencia, un alto nivel de conocimientos y una estrecha colaboración entre especialistas como uroginecólogos, enfermeras y médicos generalistas.
Suele haber varias causas que provocan infecciones urinarias recurrentes y afecciones inflamatorias crónicas. El mejor éxito del tratamiento se consigue cuando todas las causas de la enfermedad se reconocen precozmente y se tratan al mismo tiempo. Incluso con medidas sencillas, cada mujer puede contribuir mucho a la curación y prevención de esta enfermedad.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- La cistitis recurrente es cada vez más frecuente.
- Se reúnen con jóvenes y mayores. Las causas pueden ser: predisposición, inmunodeficiencia, estilo de vida, comportamiento sexual, ropa, sequedad de las mucosas (píldora/deficiencia hormonal en la posmenopausia), disminución de las defensas inmunitarias con la edad avanzada y multimorbilidad.
- La cistitis recurrente no puede curarse sólo con antibióticos.
- Necesitamos un concepto multimodal para la curación y posteriormente como profilaxis a largo plazo contra las recidivas.
- Las terapias exitosas y la profilaxis a largo plazo pueden llevarse a cabo normalmente en la consulta.
- Si esto no tiene éxito, recomendamos una evaluación/terapia/consejo ampliado en un centro especializado.
Dra. Julia-Christina Münst
Literatura:
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- Foxman B: Am J Public Health 1990; 80: 331-333.
- Petersen EE: J Urol Urogynaecol 2008; 15: 7-15.
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- Hooton TM, et al: N Engl J Med 1996; 335: 468-474.
- www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-044.html
- Nicolle LE: Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 647-662.
- Raz R, et al: Clin Infect Dis 2000; 30: 152-156.
- Eberhard J: Fitoterapia 2007; 1: 23-24.
- Casper F, Petri E: Int Urogynecol J 1999; 10: 171-176.
- www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infecciones_LR.pdf
- Eberhard J, Viereck V: Hausarzt Praxis 2008; 7: 9-14.
- Viereck V, Eberhard J: J Urol Uroginecol 2008; 15: 37-42.
GP PRACTICE 2013; (8)11: 28-34
