La tendencia hacia la medicina personalizada también está más de actualidad que nunca en el ámbito psiquiátrico. Se espera mejorar la respuesta a las sustancias antidepresivas y reducir los efectos secundarios. Recientemente se ha aprobado en Suiza un aerosol nasal que contiene ketamina como nuevo fármaco contra la resistencia al tratamiento.
Basándose en pruebas empíricas, cada vez se reconoce más que las estrategias de tratamiento personalizado son las más prometedoras para el tratamiento de muchas enfermedades. Un proyecto financiado por el Instituto Nacional de Investigación Sanitaria aborda esta cuestión en relación con el trastorno depresivo mayor. El protocolo de investigación correspondiente se publicó en la revista BMJ Evidence-based Mental Health en 2019 [1]. El objetivo es desarrollar un concepto de tratamiento personalizado para adultos que pueda utilizarse en la práctica clínica diaria.
Enfoque biopsicosocial
La inclusión de factores individuales en el diagnóstico y la terapia no es nueva y también se menciona, por ejemplo, en las recomendaciones de tratamiento de la Sociedad Suiza para la Ansiedad y la Depresión (SGAD) [2]. Resume las estrategias terapéuticas basadas en pruebas para el tratamiento agudo de los episodios depresivos según los criterios de la “Clasificación Internacional de Enfermedades” (CIE-10) y el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” (DSM). Además de una evaluación diagnóstica exhaustiva por parte de un especialista médico, las recomendaciones de tratamiento presuponen que se descarten otras enfermedades tanto mentales como somáticas y que se tengan en cuenta los factores individuales desencadenantes de la depresión (por ejemplo, medicación, alcohol, drogas, factores de estrés psicosocial, etc.). Las recomendaciones generales basadas en la evidencia sobre farmacoterapia se ofrecen en forma de niveles de evidencia (niveles A-D) basados en ensayos clínicos aleatorizados. En Suiza, la teoría y la práctica psiquiátricas se basan en un enfoque biopsicosocial. Los cuatro elementos básicos del tratamiento psiquiátrico son: la espera activa, el tratamiento farmacológico, la psicoterapia y los procedimientos combinados. Se calcula que la duración media de los episodios de un trastorno depresivo unipolar tratado es de 16 semanas. El curso de los trastornos depresivos muestra una gran variabilidad interindividual.
El genotipado ABCB1 como base para la terapia dirigida
La inclusión de biomarcadores en la evaluación de los resultados de la terapia y para la optimización de las respuestas terapéuticas es un tema de actualidad en la investigación sobre terapias para los trastornos depresivos [3]. La prueba ABCB1, desarrollada en el Instituto Max Planck de Psiquiatría de Múnich, es un procedimiento de diagnóstico genético molecular destinado a apoyar al médico en el tratamiento de un paciente con antidepresivos [4]. Mediante este método, se pueden medir las variantes de la secuencia de ADN en el gen ABCB1 que codifica la glicoproteína P. Esto nos permite identificar a los pacientes en los que, debido a polimorfismos, muchos de los antidepresivos utilizados habitualmente son menos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, lo que constituye una posible explicación de la falta de respuesta a los antidepresivos. Existen hallazgos que apoyan empíricamente la hipótesis de que los polimorfismos influyen en los resultados de la terapia. Uhr y sus colegas pudieron demostrar que las variantes genéticas del gen ABCB1 están relacionadas con la eficacia de los antidepresivos si éstos son sustratos de la P-gp [5]. Basándose en los resultados del estudio sobre el genotipado ABCB1, se realizaron análisis en el ámbito clínico. Un estudio piloto investigó si la traducción podía aplicarse con éxito [6]. Un aumento de 1,5 veces en la dosis del sustrato tras la genotipificación se asoció a una menor duración de la estancia hospitalaria. En un metaanálisis de todos los estudios con pacientes hospitalizados publicado en 2015, se demostró una asociación significativa del SNP rs2032583 con la respuesta al tratamiento [7]. La Sociedad Suiza de Psiquiatría y Psicoterapia (SGPP) recomienda el uso de la prueba genética ABCB1.
Resumen
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Aprobado el aerosol nasal con ketamina para el tratamiento de la resistencia
El preparado Spravato® está aprobado en EE UU y la UE desde 2019 y en Suiza desde febrero de 2020 en combinación con un ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) o un IRSN (inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina) para adultos con depresión mayor resistente al tratamiento [8–10]. La resistencia al tratamiento se define como la falta de respuesta a al menos dos antidepresivos diferentes [9]. La aprobación se basa en cinco estudios de fase III con un total de más de 1600 pacientes mayores de 18 años con depresión resistente al tratamiento. El aerosol nasal con ketamina provocó una respuesta clínicamente significativa en el grupo verum ya a los 28 días del inicio. La respuesta al tratamiento se operacionalizó como una reducción de al menos el 50% en la Escala de Calificación de la Depresión de Montgomery-Asberg en la fase de inducción en comparación con el valor basal. Combinado con un antidepresivo, Spravato® redujo el riesgo de recaída en un 70% en pacientes con respuesta estable en comparación con el placebo y en un 51% en pacientes en remisión estable. En general, la tolerabilidad fue buena a lo largo del periodo de 52 semanas, y el control de la tensión arterial resultó importante, ya que los niveles de tensión arterial pueden elevarse temporalmente.
Literatura:
- Tomlinson A, et al: Personalizar el tratamiento antidepresivo para la depresión unipolar combinando opciones individuales, riesgos y big data (PETRUSHKA): justificación y protocolo. Evid Based Ment Health. 2019 Oct 23. pii: ebmental-2019-300118 [Epub ahead of print]
- Holsboer-Trachsler E, et al: El tratamiento agudo de los episodios depresivos. En: El tratamiento somático de los trastornos depresivos unipolares: Actualización 2016, Parte 1. Swiss Medical Forum 2016; 16(35): 716-724.
- Breitenstein B, Scheuer S, Holsboer F: ¿Existen biomarcadores significativos de la respuesta al tratamiento de la depresión? Drug Discov Today 2014; 19(5): 539-561.
- Instituto Max Planck de Psiquiatría, www.psych.mpg.de
- Uhr M, et al: Los polimorfismos en el gen transportador de fármacos ABCB1 predicen la respuesta al tratamiento antidepresivo en la depresión. Neuron 2008; 57(2): 203-209.
- Breitenstein B, et al: La aplicación clínica del genotipado ABCB1 en el tratamiento antidepresivo: un estudio piloto. CNS Spectr 2014; 19(2): 165-175.
- Breitenstein B, et al: Variantes del gen ABCB1 y resultado del tratamiento antidepresivo: Un metaanálisis. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2015; 168B(4): 274-283.
- Mahase E: La esketamina se aprueba en Europa para el tratamiento del trastorno depresivo mayor resistente BMJ 2019; 367: l7069
- Agencia Europea de Medicamentos. Esketamina spray nasal Resumen de las características del producto, www.ema.europa.eu/en/medicines
- Swissmedics: Spravato®, spray nasal (esketaminum), www.swissmedic.ch
PRÁCTICA GP 2020; 15(5): 26-28
