Si el lupus eritematoso sistémico (LES) no puede controlarse adecuadamente con hidroxicloroquina y preparados de cortisona, debe considerarse el uso de agentes inmunomoduladores o inmunosupresores y/o biológicos según las recomendaciones actuales de la EULAR. Los datos de un estudio longitudinal británico con un seguimiento de más de 30 años muestran que ciertos factores predictivos predicen qué pacientes se beneficiarán más de una terapia intensificada temprana con biológicos.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica con diversas manifestaciones clínicas. Los afectados producen anticuerpos contra las estructuras tisulares del propio organismo, de modo que los autoanticuerpos llegan a diversas partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo, lo que puede provocar la inflamación del tejido conjuntivo, las articulaciones o los órganos. El diagnóstico se basa en los criterios de clasificación EULAR/ACR [1]. Normalmente, en el LES se encuentran anticuerpos antinucleares (ANA) y, ocasionalmente, autoanticuerpos contra el ADN de doble cadena (dsADN). El objetivo principal en el tratamiento de los pacientes con LES es controlar la actividad de la enfermedad y mejorar así la calidad de vida de los afectados. Esto debe lograrse reduciendo los procesos inflamatorios y la aparición o gravedad de las recaídas. El tratamiento que se utilice dependerá, entre otras cosas, de los órganos afectados y de la frecuencia y gravedad de las recaídas.
¿Qué recomiendan las recomendaciones de la EULAR, actualizadas en 2023?
Las directrices actuales de la EULAR sobre el tratamiento del LES destacan la importancia de los cuatro pilares siguientes [1]:
- [2–4]Diagnóstico precoz: A pesar de una mayor concienciación y unos criterios de clasificación más sensibles, la mediana de latencia diagnóstica según estudios recientes sigue siendo de 2 años desde la primera manifestación de los síntomas .
- Seguimiento: Especialmente durante los primeros años de la enfermedad, pero también después, el seguimiento de la afectación de nuevos órganos es un factor importante. Reconocer los signos de afectación renal incipiente es especialmente importante, ya que la nefritis lúpica representa un hito importante en la historia natural de la enfermedad y un retraso en el diagnóstico tiene profundas implicaciones pronósticas.
- Objetivo de tratamiento claramente definido: Lo ideal sería alcanzar la remisión según los últimos criterios DORIS (“Definition Of Remission In SLE”) o, alternativamente, una baja actividad de la enfermedad según el LLDAS (Lupus Low Disease Activity state) [5]. Se trata de objetivos de tratamiento validados, cuya consecución ha demostrado reducir el riesgo de daños y otras consecuencias negativas del LES [6].
- Cumplimiento terapéutico: El cuarto pilar hace hincapié en la importancia del cumplimiento terapéutico por parte del paciente.
Si el LES no puede controlarse de forma permanente con hidroxicloroquina (como monoterapia o en combinación con preparados de cortisona) o se requieren dosis elevadas de corticoides, debe considerarse la adición de agentes inmunomoduladores o inmunosupresores (por ejemplo, metotrexato, azatioprina o micofenolato mefotil) y/o los biológicos belimumab o anifrolumab, según las recomendaciones de la EULAR actualizadas en 2023. En los pacientes con LES con manifestaciones que pongan en peligro los órganos o la vida, la directriz aconseja considerar la ciclofosfamida intravenosa o, en casos refractarios, el rituximab.
Estudio longitudinal sobre la estrategia de terapia intensificada
Una estrategia de tratamiento con terapia intensiva precoz puede contrarrestar la progresión del LES grave y el daño acumulativo, siempre que se identifique a los pacientes de alto riesgo en la ventana temporal adecuada. Según el Dr. Porntip Intapiboon, de la Universidad de Leeds (Reino Unido), existen básicamente dos grupos de pacientes con LES que pueden beneficiarse de una estrategia de tratamiento intensificado con biológicos o ciclofosfamida [7]:
- Pacientes con LES grave en el momento del diagnóstico,
- Pacientes con una forma leve de LES que muestran una respuesta inadecuada al tratamiento convencional (véase más arriba).
Aún no se ha aclarado si existen valores de corte específicos para la actividad de la enfermedad y los niveles de complemento que puedan utilizarse como guía para la gestión de la terapia. Para averiguar más al respecto, Intapiboon et al. realizaron un análisis retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de LES de dos bases de datos de la “Cohorte de inicio del LES de Leeds” con un seguimiento de más de 30 años [7].
Se incluyó a un total de 229 pacientes con LES, de los cuales el 91,3% eran mujeres; la edad media en el momento del diagnóstico de LES fue de 38,8 (DE14,7) años (Fig. 1) [7]. El tratamiento intensivo se inició en el 48,1% (n=110) de los pacientes; el 17,0% (n=39) en el plazo de un año y el 24,0% (n=55) en los dos años siguientes al diagnóstico. La mediana de tiempo desde el diagnóstico de LES hasta el inicio de la terapia intensiva fue de 2 años (IQR 0,5-8).
Los análisis univariantes mostraron que, durante los dos primeros años tras el diagnóstico de LES, los anticuerpos anti-Ro positivos (SS-A), los niveles bajos de complemento, una puntuación ≥20 según los criterios EULAR-ACR y una puntuación más alta del Índice de Actividad de la Enfermedad del Lupus Eritematoso Sistémico-2K (SLEDAI) se asociaron con una mayor probabilidad de terapia intensificada. En el análisis ROC, se identificó una puntuación SLEDAI de ≥9 como valor de corte relevante. Y el análisis multivariante mostró que los niveles bajos de complemento y una puntuación SLEDAI de ≥9 se asociaban a una mayor probabilidad de terapia intensificada (tabla 1). Según el Dr. Intapiboon, la cuestión de la secuencia de tratamiento del LES aún no está claramente aclarada. Los resultados del presente estudio indican que los pacientes con los predictores identificados tienen un mayor riesgo de desarrollar una forma más grave de LES, por un lado, y de responder inadecuadamente a las terapias convencionales, por otro. Estos subgrupos de pacientes con LES podrían beneficiarse de una terapia de primera línea con biológicos, concluye el estudio.
Congreso: Reunión anual de la EULAR
Literatura:
- Fanouriakis A, et al: Recomendaciones EULAR para el manejo del lupus eritematoso sistémico: actualización 2023. Ann Rheum Dis 2024; 83(1): 15-29.
- Aringer M, et al: European league against rheumatism/American college of rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019; 78: 1151-1159.
- Kapsala NN, et al: Desde los primeros síntomas hasta el diagnóstico del lupus eritematoso sistémico: cartografía del recorrido de los pacientes en un estudio observacional. Clin Exp Rheumatol 2023; 41: 74-81.
- Kernder A, et al: El retraso en el diagnóstico afecta negativamente a los resultados en el lupus eritematoso sistémico: análisis transversal de la cohorte del lula. Lupus 2021; 30: 431-438.
- van Vollenhoven RF, et al: Definición DORIS de remisión en LES: recomendaciones finales de un grupo de trabajo internacional. Lupus Sci Med 2021; 8: e000538.
- Franklyn K, et al: Definición y validación inicial de un estado de baja actividad de la enfermedad lúpica (LLDAS). Ann Rheum Dis 2016;75: 1615-1621.
- Intapiboon P, et al: identificación de una población de pacientes para terapia intensiva de primera línea en LES: un modelo clínico y de biomarcadores para predecir la necesidad de terapia intensiva, OP0187, Reunión anual de la EULAR, Viena, 12-15 de junio de 2024.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(8): 22-24 (publicado el 22.8.24, antes de impresión)
