Congelación en manos y pies

La congelación es una lesión térmica que se produce cuando el tejido se expone a bajas temperaturas durante un periodo de tiempo prolongado. El daño tisular resultante puede ser tan grave que sea necesaria la amputación. La Dra. med. Martina Schneider y el Prof. Dr. med. Jan Plock informan sobre cómo se diagnostican y tratan estas lesiones térmicas para evitar en la medida de lo posible esta ultima ratio.

La congelación es una lesión térmica que se produce cuando el tejido se expone a bajas temperaturas durante un periodo de tiempo prolongado. En ambientes húmedos, incluso las temperaturas por encima del punto de congelación pueden provocar daños en los tejidos con una exposición prolongada. Los primeros registros de la congelación o de su tratamiento proceden de informes militares, ya que estas lesiones se observaban en filas entre los soldados expuestos a la intemperie durante la guerra. Se dice, por ejemplo, que Aníbal perdió casi la mitad de su ejército por congelación durante su travesía de los Alpes. El primer informe sistemático sobre la congelación fue escrito por el barón Dominique Jean Larrey, médico personal de Napoleón y cirujano jefe de su Grande Armée, tras la campaña rusa de 1812. En aquella época, propagó el calentamiento lento mediante masajes con hielo o nieve, ya que había observado que muchos soldados se quemaban adicionalmente al intentar calentarse los pies junto al fuego. Sólo después de la Segunda Guerra Mundial los autores rusos y alemanes propagaron el recalentamiento rápido [1].

Hoy en día, las congelaciones suelen producirse en dos grupos. Por un lado, los alpinistas que se exponen a condiciones extremas y, por otro, las personas sin hogar que no encuentran refugio de las inclemencias del tiempo o corren un mayor riesgo debido al alcoholismo.

Fisiopatología

Las lesiones por congelación se producen a través de un mecanismo directo e indirecto. El daño celular directo se produce a través de la formación de cristales de hielo intra y extracelulares. En resumen, esto conduce a la deshidratación celular, la contracción celular, los cambios electrolíticos, la desnaturalización de proteínas y lípidos, e incluso la muerte celular [2,3].

El daño celular indirecto está causado por cambios microvasculares como la formación de trombos en los capilares, el daño endotelial, el aumento de la liberación de mediadores y radicales libres. Esto, a su vez, conduce a una microcirculación restringida y, por tanto, a una isquemia tisular progresiva [2,3].

Clínica

Las manos y los pies son lugares típicos de congelación. Sin embargo, también pueden aparecer en otras regiones acrales como la nariz o las orejas. Los síntomas son inicialmente discretos. A menudo el paciente sólo nota una sensación de entumecimiento y cierta torpeza en los dedos. La piel suele ser sólo ligeramente blanquecina, raramente también lívida, pero también puede estar evidentemente congelada con la formación de cristales de hielo.

Sin embargo, el alcance de la lesión sólo se hace visible tras el recalentamiento. Esto se asocia a un dolor intenso para el paciente. Sólo entre 12 y 24 horas después de la descongelación se producen las ampollas y puede evaluarse la gravedad de la lesión. Después de otras 1-2 semanas, la zona de necrosis se demarca en el caso de la congelación profunda.

Clasificación y pronóstico

Clasificación: La clasificación tradicional de la congelación es similar a la de las quemaduras:

• Primer grado: Enrojecimiento e hinchazón por hiperemia; sin ampollas ni pérdida de tejido
• Segundo grado: Ampollas con contenido pálido y seroso; capas más profundas de la dermis vitales
• Tercer grado: Ampollas hemorrágicas que progresan a necrosis negra; pérdida completa de la dermis.
• Cuarto grado: También ampollas hemorrágicas; además necrosis de estructuras profundas como tendones, músculos o huesos (Fig. 1).

Dado que esta clasificación no tiene sentido pronóstico, también hay autores que hacen una clasificación más general en lesiones por frío superficiales (de primer y segundo grado) y profundas (de tercer y cuarto grado) [1]. Básicamente, puede decirse que si no hay formación de ampollas o ampollas con contenido de líquido claro, es decir, congelación superficial, cabe esperar una curación espontánea sin desarrollo de cicatrices importantes. En caso de congelación profunda, hay que esperar a la demarcación. Después, a menudo es necesario el desbridamiento quirúrgico o la amputación.

Imágenes

La gammagrafía con tecnecio-99 puede predecir los niveles de amputación ya entre el segundo y el cuarto día postraumático, con un valor predictivo positivo del 84% [4]. La angiografía por resonancia magnética también puede proporcionar información sobre la perfusión tisular y, por tanto, sobre el nivel de amputación en una fase temprana [5]. Dado que, por regla general, siempre se espera a la demarcación antes de la amputación, el diagnóstico por imagen es puramente pronóstico y no influye en la terapia.

Terapia

Calentamiento: Tan pronto como se detecte la congelación, debe intentarse un calentamiento rápido. Hay que tener en cuenta que la congelación-descongelación-congelación deja mayores daños que el calentamiento retardado. Por ello, hay que asegurarse de que el calentamiento sea continuo. Del mismo modo, un miembro con congelación ya no debe cargarse. Si esto es inevitable, por ejemplo si no es posible el rescate, se recomienda calentar el miembro sólo después de que haya llegado a un lugar seguro [6]. Los dedos de las manos o de los pies congelados no deben calentarse con almohadillas térmicas ni frotándolos, ya que esto conlleva el riesgo de daños adicionales en los tejidos por quemaduras o daños mecánicos. El calentamiento se realiza mejor en agua a 37-39° C [7] añadiendo povidona yodada o clorhexidina si es necesario. Se calienta hasta que aparece un color rojizo y el tejido es blando y móvil.

Analgesia: El calentamiento en particular puede ser muy doloroso, por lo que es necesaria una analgesia suficiente, a menudo con opiáceos.

Debido al efecto antiinflamatorio y analgésico, se recomienda la administración de un AINE. El más mencionado es el ibuprofeno, que se administra a una dosis inicial de 12 mg/kg cada 12 h y puede aumentarse hasta un máximo de 2400 mg/24 h en función de la necesidad analgésica [6]. Como alternativa, puede administrarse aspirina. Sin embargo, no es la primera elección debido a la inhibición de la acción de las prostaglandinas, que son beneficiosas para la cicatrización de heridas [2].

Si en el curso de la enfermedad se hace previsible una amputación, tiene sentido evaluar neurolépticos como la gabapentina, la pregabalina o la amitriptilina en una fase temprana para evitar una cronificación del dolor neuropático.

Terapia local: Tras el calentamiento, la parte del cuerpo se seca al aire, también para evitar las fuerzas de cizallamiento. La ablación de ampollas, especialmente de las hemorrágicas, ha sido controvertida durante mucho tiempo. En la literatura más reciente, los autores coinciden cada vez más en que todas las ampollas deben extirparse [2,6] con la aplicación de un apósito protector estéril.

Para lesiones superficiales, puede utilizarse un apósito absorbente para heridas, por ejemplo ^Mepithel®, y dejarlo colocado durante varios días. Estas heridas se curan con una terapia conservadora. En el caso de las heridas profundas, existe un mayor riesgo de infección de la herida, por lo que es esencial cambiar los apósitos con regularidad. La extremidad afectada debe colocarse por encima del nivel del corazón e inmovilizarse mediante una férula.

Terapia antibiótica/tétanos: No existen pruebas para la terapia antibiótica profiláctica. Si hay síntomas clínicos de infección de la herida, está indicado tras tomar hisopos de la herida.

La congelación no está asociada a la infección por tétanos, pero se recomienda una vacuna antitetánica de refuerzo.

Terapia trombolítica/iloprost: La terapia trombolítica con activador tisular del plasminógeno (t-PA) puede utilizarse para reducir la isquemia tisular progresiva causada por los cambios microvasculares, especialmente la formación de microtrombos. Bruen et al. pudieron demostrar que esta terapia reduce significativamente la tasa de amputación si se inicia en las primeras 24 h tras el traumatismo [8]. El t-PA se administra por vía intraarterial en combinación con heparina bajo estrecha vigilancia de la circulación [9]. Los indicios son congelaciones frescas y profundas. La terapia trombolítica está contraindicada en presencia de antecedentes de un ciclo de congelación-descongelación-congelación, así como un mayor riesgo de hemorragia o síntomas neurológicos concomitantes.

Una buena alternativa a la trombólisis sistémica es la terapia con iloprost (Ilomedin®), un derivado sintético de la prostaciclina. Provoca la inhibición de la agregación plaquetaria, la vasodilatación periférica, el aumento de la densidad capilar, la reducción de la permeabilidad capilar y estimula el potencial fibrinolítico endógeno. Gracias a este efecto, también reduce la isquemia tisular progresiva. Cauchy et al. pudieron demostrar una reducción significativa de la tasa de amputación en comparación con la terapia con Buflomedil (antagonista de los α-adrenoceptores). Asimismo, la terapia con iloprost solo fue superior a la combinación de iloprost con t-PA [10].

En comparación con la lisis sistémica, el iloprost tiene la ventaja de que puede administrarse a través de un acceso venoso periférico y no está contraindicado en lesiones concomitantes. Sin embargo, la angina de pecho inestable, el infarto de miocardio en los últimos seis meses, las arritmias cardiacas relevantes y la insuficiencia cardiaca son contraindicaciones. La administración se realiza a lo largo de 6 h al día, determinándose la dosis tolerada en los 2-3 primeros días. Durante la administración, se lleva a cabo un control regular de la circulación (Fig. 2).

Terapia quirúrgica: El dicho “Congelado en enero – amputado en julio” sigue siendo válido. En caso de congelación de las acras, debe esperarse a la autoamputación en el sentido de la demarcación. Esto puede llevar de varias semanas a meses en determinadas circunstancias. Sólo en casos raros como la gangrena húmeda, la necrosis colativa o la infección extensa de la herida con sepsis acompañante está indicado el desbridamiento quirúrgico inmediato. En estos casos, es aconsejable realizar un esclarecimiento por imagen mediante gammagrafía con 99Tc o angiografía por RM para evitar una amputación demasiado extensa [2].

Complicaciones y consecuencias a largo plazo

La limitación funcional depende del alcance de la lesión. El objetivo es una atención temprana e interdisciplinar por parte de médicos, enfermeras, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y, si es necesario, técnicos ortopédicos y psicólogos. En el caso de cicatrices inestables, contracturas cicatriciales o artrosis postraumática, pueden ser necesarias intervenciones de seguimiento. El dolor crónico sigue siendo un reto, que puede provocar un deterioro considerable además del déficit funcional.

Mensajes para llevarse a casa

• Tan pronto como se detecte la congelación, debe intentarse un recalentamiento rápido en un baño de agua a 37-39°C.
• Evite la congelación-calentamiento-congelación
• Como el calentamiento puede ser muy doloroso, es necesaria una analgesia suficiente. Debido al efecto antiinflamatorio y analgésico, se recomienda la administración de un AINE (por ejemplo, ibuprofeno).
• Evaluación de la terapia trombolítica con iloprost para la congelación profunda
• Evaluación de los neurolépticos para la prevención del dolor crónico
• Esperar a la demarcación seca definitiva antes de una posible amputación

Literatura:

1. Cochran A, Morris SE, Saffle JR: Lesiones inducidas por el frío: congelación. Herndon DN (ed) Cuidados totales del quemado. Quinta edición 2018; Elsevier Verlag.
2. Handford C, Thomas O, Imray CHE: Congelación. Emerg Med Clin North Am 2017; 35(2): 281-299.
3. Murphy JV, et al: Congelación: patogenia y tratamiento. J Trauma 2000; 48(1): 171-178.
4. Cauchy E, et al: El valor de la gammagrafía con tecnecio 99 en el pronóstico de la amputación en lesiones graves por congelación de las extremidades: Un estudio retrospectivo de 92 lesiones graves por congelación. J Hand Surg Am 2000; 25(5): 969-978.
5. Barker JR, et al: Imágenes por resonancia magnética de lesiones graves por congelación. Ann Plast Surg 1997; 38 (3): 275-279.
6. McIntosh SE, et al: Directrices prácticas de la Wilderness Medical Society para la prevención y el tratamiento de la congelación: actualización de 2014. Wilderness Environ Med 2014; 25(4): 43-54.
7. Malhotra MS, Mathew L: Efecto del recalentamiento a varias temperaturas de baño de agua en la congelación experimental. Aviat Space Environ Med 1978; 49(7): 874-876.
8. Bruen KJ, et al: Reducción de la incidencia de amputación en lesiones por congelación con terapia trombolítica. Arch Surg 2007; 142(6): 546-551.
9. Handford C, et al: Congelación: un enfoque práctico de la gestión hospitalaria. Extreme Physiol Med 2014; 3: 7.
10. Cauchy E, Cheguillaume B, Chetaille E: Ensayo controlado de una prostaciclina y rt-PA en el tratamiento de la congelación grave. N Engl J Med 2011; 364(2): 189-190.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(3): 14-17