Las indicaciones más comunes para un marcapasos son los bloqueos AV de segundo y tercer grado sintomáticos, un nódulo sinusal enfermo con pausas sintomáticas y la incompetencia cronotrópica sintomática. Para evitar riesgos para el paciente durante la cirugía y las exploraciones por resonancia magnética, debe conocerse el tipo y el ajuste del marcapasos; también debe prestarse especial atención a los pacientes con insuficiencia cardiaca.
Codificación de marcapasos
Un código informa sobre la función global de un marcapasos. El primer dígito de codificación indica el lugar de la estimulación (marcapasos): A significa aurícula, V ventrículo y D dual (aurícula y ventrículo). La segunda posición de codificación indica el lugar de la detección (de la detección), la codificación es la mencionada anteriormente, 0 significa aquí: no hay detección posible. El tercer punto de codificación informa sobre la reacción del marcapasos ante una acción cardiaca detectada. I significa que el marcapasos está inhibido por ello, D (dual: inhibido y disparado) significa que está disparado para estimular el ventrículo en respuesta a una acción cardiaca detectada en la aurícula o está inhibido en caso de autoconducción previa. El cuarto dígito de codificación opcional indica si se ha programado un sensor en el marcapasos para aumentar la frecuencia de estimulación en situaciones de estrés (R para estimulación adaptativa a la frecuencia). Debe programarse una función del sensor si la frecuencia natural (ritmo sinusal o fibrilación auricular) no aumenta adecuadamente durante el ejercicio físico. Existen diferentes tecnologías de sensores (cristal piezoeléctrico para la detección de vibraciones, medición de minutos respiratorios, etc.), siendo esta última claramente la más eficaz.
Modos de estimulación
El modo AAI o VVI significa que el marcapasos puede tanto estimular como sensar en la aurícula o el ventrículo y, si existe autoactividad, se inhibe por ella y no suministra estímulos adicionales. Con el marcapasos DDD, esto se aplica a ambas cámaras del corazón.
Funciones especiales
Si se programa una frecuencia de histéresis (por ejemplo, 50/min) además de la frecuencia básica (por ejemplo, 60/min), esto significa que el pulso puede descender a 50/min antes de que se produzca la estimulación a 60/min. Esto puede llevar a confusión porque sin el conocimiento de una histéresis programada, se puede sospechar de un supuesto mal funcionamiento. La histéresis tiene por objeto evitar la estimulación durante las fases fisiológicamente bradicárdicas.
El “conmutador de modo” produce un cambio automático de modo de DDD a DDI en caso de taquiarritmias auriculares (típicamente fibrilación auricular) y evita así una conducción taquicárdica y secuencial AV. Sin esta función, se transferirían tantas señales auriculares como permitiera la frecuencia límite superior programada.
Algoritmos con diferentes nombres según el fabricante permiten programar el marcapasos de forma que se produzca la mayor autoconducción posible y, por tanto, un tiempo PQ largo no conlleve automáticamente una estimulación en el ventrículo. Por lo tanto, ocasionalmente se puede observar en el monitor o en el ECG Holter (ECG de larga duración) que una onda P, a veces incluso dos, no se transmiten y sospechar de nuevo de un mal funcionamiento. Sin embargo, el algoritmo permite deliberadamente estos bloqueos AV cortos, ya que es poco probable que causen síntomas y, como resultado, aplicará un tiempo de PQ corto durante un periodo de tiempo, normalmente unos minutos, estimulando así el ventrículo de forma fija.
Indicaciones para la implantación de marcapasos
Las indicaciones de clase 1 se resumen en la tabla 1.
Cuidados de seguimiento/vigilancia de los progresos
Antes del alta hospitalaria, se realiza la primera comprobación del marcapasos, se verifica de nuevo la integridad del sistema y se fijan los parámetros definitivos. Se descarta un neumotórax en la radiografía de tórax p.a. y lateral y se registra la posición correcta de las sondas (fig. 1) . Tres meses después de la operación, se realiza el primer seguimiento y se ajustan a la baja los valores de estimulación. A partir de entonces, no se justifican revisiones del marcapasos más frecuentes que las anuales si el curso está libre de problemas. Además del control respectivo de la integridad del sistema (marcapasos, detección, voltaje de la batería), debe prestarse atención a cualquier fibrilación auricular registrada en la memoria (se están realizando los estudios correspondientes sobre el beneficio de la anticoagulación oral para los episodios detectados sólo en el marcapasos, que a menudo son subclínicos) y a la prevención de la estimulación ventricular innecesaria.
Las baterías de los marcapasos actuales duran al menos diez años, incluso más según el modelo y el modo de funcionamiento (respaldo puro o estimulación continua). Cuando se cambia el marcapasos, se cambia toda la unidad y no sólo la pila, aunque las sondas casi siempre pueden dejarse en su sitio.
Exámenes de IRM en pacientes con marcapasos
Los sistemas de marcapasos “seguros para la resonancia magnética” están aprobados desde 2011. Con un sistema de este tipo (tanto el marcapasos como los electrodos son “seguros para la resonancia magnética” y del mismo fabricante), se puede realizar una resonancia magnética. A lo sumo, deben tenerse en cuenta ciertas regiones de exclusión (por ejemplo, el tórax). En cualquier caso, el marcapasos debe reprogramarse a un modo especial de IRM (V00 o D00) lo antes posible antes de la IRM. En la práctica, esto significa que una resonancia magnética sólo puede realizarse en un hospital donde un cardiólogo también pueda reprogramar el marcapasos. Debido a la programación -00, el marcapasos es ciego, no puede detectar su propio ritmo ni las extrasístoles ventriculares (VES), estimular el ventrículo y, en casos extremos, desencadenar una taquicardia torsade de pointe.
En el caso de los marcapasos convencionales que no están etiquetados específicamente como “seguros para la IRM”, un examen de IRM está formalmente contraindicado. Esto se basa en el temor a que los campos magnéticos puedan dañar los componentes electrónicos del marcapasos y provocar una disfunción del mismo en una situación adversa. Los estudios en animales también han demostrado que la temperatura en la punta del electrodo aumenta 20°C durante un examen de IRM, lo que podría provocar daños en el miocardio. Sin embargo, en un estudio reciente publicado en el New England Journal of Medicine [1], se demostró que en 1000 pacientes estudiados con resonancia magnética de 1,5 tesla, la reprogramación sólo se produjo en seis casos, todos ellos insignificantes para la función del marcapasos. A los pacientes con un ritmo intrínseco superior a 40/min se les desconectó el marcapasos (modo 0V0 o 0D0), a los pacientes sin ritmo intrínseco se les programó en modo V00 o D00. Cabe suponer que en un futuro próximo será posible realizar exámenes de IRM en esta zona “off label” en centros especializados. Debe tenerse en cuenta que la indicación de una RMN debe ser muy buena, que no existen alternativas a la RMN y que el paciente da su “consentimiento informado”. Si se necesita una resonancia magnética por razones más o menos “vitales”, por ejemplo, porque es esencial para la planificación de la terapia, debe realizarse un examen a pesar de la situación formal “off label” y convencer a los radiólogos/cardiólogos en consecuencia.
También hay que tener en cuenta que tanto la unidad como las sondas deben ser “MRI safe” y del mismo fabricante. Por ejemplo, si el antiguo marcapasos de un paciente se sustituye por un marcapasos “seguro para la resonancia magnética” debido al agotamiento de la batería, seguirá sin poder realizarse formalmente una resonancia magnética. Aunque haya electrodos “antiguos” en el corazón que ya no se utilicen, formalmente no es posible realizar una resonancia magnética.
Conversión perioperatoria de marcapasos
Durante la cirugía, el cauterio unipolar puede interferir con el marcapasos (el marcapasos reconoce erróneamente las señales del cauterio como una acción cardíaca y, por lo tanto, no estimula). En casos extremos, esto provocaría una asistolia en un paciente totalmente dependiente del marcapasos durante todo el tiempo que dure la masticación. El riesgo de que se produzca esta interferencia depende en gran medida de la ubicación del cauterio; el cauterio en la pierna casi nunca provocará interferencias. Trasladar cada marcapasos antes de cada operación es logísticamente imposible, propenso a errores y, sobre todo, sólo en muy raras ocasiones es realmente necesario desde el punto de vista médico.
Por lo tanto, las directrices actuales del Grupo de Trabajo sobre Marcapasos y Electrofisiología de la SGK [2] recomiendan principalmente que se disponga de un imán en el quirófano. Si se producen interferencias, puede colocarse en el marcapasos, que pasa inmediatamente al modo -00 y se vuelve así ciego a los artefactos del cauterio. Sólo en pacientes dependientes de marcapasos debe fijarse el imán sobre el marcapasos durante toda la operación. Si este procedimiento no es técnicamente posible durante la operación (posición prona, operación en las inmediaciones del marcapasos), el marcapasos deberá recolocarse antes de la operación. Sin embargo, es probable que esto sólo sea necesario cada 300-500 procedimientos.
Sólo se realiza una comprobación postoperatoria si se sospechaba un mal funcionamiento intraoperatorio.
Estimulación biventricular (terapia de resincronización cardiaca, TRC)
En pacientes con insuficiencia cardiaca, la estimulación biventricular ha demostrado ser útil en situaciones seleccionadas, además del tratamiento farmacológico óptimo para la insuficiencia cardiaca. Los pacientes adecuados tienen una FEVI de <35% e “idealmente” presentan bloqueo de rama izquierda (tab. 2). De hecho, los subanálisis del MADIT-CRT [3] no han mostrado ningún beneficio de la TRC en pacientes con ensanchamiento del QRS de otros tipos. Por lo tanto, la TRC se utiliza aquí sin una indicación clásica de marcapasos. Además, un estudio [4] también ha demostrado que en pacientes con una FEVI sólo ligeramente deteriorada y grandes necesidades de estimulación del ventrículo derecho (VD) (normalmente bloqueo AV completo), la TRC a priori produjo al menos una reducción de la hospitalización. Sin embargo, en la práctica clínica diaria en Suiza, esta indicación sólo se da en raras ocasiones por el momento.
El trasfondo fisiopatológico de la estimulación biventricular es la disincronía en la contracción de los dos ventrículos causada por un retraso en la conducción intraventricular. Esto compromete el llenado ventricular diastólico, lo que provoca un descenso del gasto cardíaco. La estimulación aislada del ventrículo derecho empeora aún más la hemodinámica, lo que se compensa idealmente con la estimulación simultánea de ambos ventrículos.
Se ha demostrado que las mujeres en general, los pacientes con cardiopatía no isquémica, complejo QRS ancho y sintomatología significativa son los que más se benefician de la terapia de resincronización.
Mensajes para llevarse a casa
- Las indicaciones más comunes para un marcapasos son el bloqueo AV sintomático de segundo y tercer grado, un nódulo sinusal enfermo con pausas sintomáticas y la incompetencia cronotrópica sintomática.
- Normalmente, las inspecciones tienen lugar una vez al año.
- Perioperatoriamente, sólo es necesario reposicionar un marcapasos en determinados casos (cirugía en decúbito prono o muy cerca del marcapasos).
- En el caso de un marcapasos “MRI-safe”, tanto la unidad como las sondas deben ser MRI-safe y del mismo fabricante.
- En pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI <35% y bloqueo de rama izquierda del haz de His, la estimulación biventricular (TRC) puede ayudar a mejorar los síntomas y la calidad de vida.
Literatura:
- Russo RJ, et al: Evaluación de los riesgos asociados a la resonancia magnética en pacientes con marcapasos o desfibrilador. N Engl J Med 2017; 376(8): 755-764.
- www.pacemaker.ch/download/checklist_de.pdf
- Goldenberg I, et al: Supervivencia con terapia de resincronización cardiaca en insuficiencia cardiaca leve. N Engl J Med 2014; 370(18): 1694-1701.
- Curtis AB, et al: Estimulación biventricular para el bloqueo auriculoventricular y la disfunción sistólica. N Engl J Med 2013; 368(17): 1585-1593.
PRÁCTICA GP 2018; 13(2): 12-14
