Con una preparación cuidadosa, los pacientes bien adaptados e instruidos con enfermedades crónicas también pueden tomarse vacaciones en países exóticos. Teniendo en cuenta las interacciones y contraindicaciones en cada enfermedad y terapia, las medidas de medicina del viajero como las vacunaciones y la profilaxis de la malaria pueden llevarse a cabo en la mayoría de los casos sin frotis. Es útil disponer de buenos historiales médicos, certificados y documentos de identidad en dos idiomas en caso de tratamiento in situ. Debe completarse un botiquín de primeros auxilios debidamente equipado con instrucciones terapéuticas para las infecciones banales, las exacerbaciones de la enfermedad subyacente, así como para el tratamiento de urgencias. Merece la pena aclarar la atención médica en el lugar de destino.
Cuando uno hace un viaje,
entonces podrá contar algo.
Así que tomaría el palo y el sombrero
y elegiría viajar.
Matthias Claudius (1740-1815)
Las ganas de viajar son inmensas: en 2014 se registraron más de mil millones de llegadas de turistas internacionales en todo el mundo (Comunicado de prensa de la OMT, 27. Ene. ¡2015)! Estas cifras sólo pueden alcanzarse si los desplazamientos son adecuados para las masas, es decir, fáciles, rápidos y baratos. Jóvenes o viejos, sanos o enfermos, casi no hay límites para los viajeros modernos: todo el mundo puede llegar a cualquier parte.
Cuando Colón presentó sus planes para una expedición a la India, asustaron incluso a los aventureros y fueron rechazados por poco prácticos. Impulsado por la codicia de oro y poder, Colón zarpó en 1492 con tres pequeños barcos y una tripulación de soldados de fortuna y condenados a muerte. Una verdadera misión suicida para los desafiantes a la muerte, que sólo tenían posibilidades de sobrevivir con suerte y una salud robusta. Hoy en día, un turista medio difícilmente reservaría un viaje tan espeluznante y agotador, con escasas posibilidades de retorno. En consecuencia, los consejos de medicina de viaje para este viaje también serían muy breves: “Mejor quédese en casa, los riesgos son demasiado grandes”.
Consejos antes del viaje
El principio más importante del asesoramiento en medicina del viajero es cuantificar y calificar el riesgo individual del viajero y recomendar las medidas adecuadas para ello. Por un lado, son decisivos factores “exógenos” como el destino del viaje, la duración del mismo y el estilo de viaje; por otro, factores “endógenos” como el estado de salud individual. Los factores de salud pueden desempeñar un papel importante en la elección del destino y tener una influencia limitadora en las actividades del viaje. Por lo tanto, los viajeros que estén sometidos a revisiones y tratamientos médicos regulares en su vida diaria deben obtener un cuidadoso asesoramiento sobre medicina de viaje antes de hacer una reserva definitiva, pero al menos seis semanas antes de la salida. Esencialmente, deben coordinarse todas las medidas para mantener sano al paciente viajero, tanto las específicas de la enfermedad como las de la medicina del viajero. La estrecha cooperación y el intercambio entre el médico generalista y el especialista en medicina del viajero son relevantes para el éxito. Entre otras cosas, deben aclararse varias cuestiones relativas a la preparación del viaje (Tab. 1).
Preparación y aptitud para viajar
El ocio y conocer países y culturas extranjeras son algunos de los beneficios de los viajes que también pueden disfrutar las personas con enfermedades crónicas. Sin embargo, por desgracia, a menudo se subestiman los efectos de las tensiones de los viajes, como el cambio climático, la alteración de las estructuras cotidianas, las enfermedades infecciosas banales o el estrés de los viajes. Muchos pacientes están más relajados durante las vacaciones, se sienten más sanos y, por lo tanto, olvidan su medicación o la toman sólo de forma irregular. Después de todo, está de vacaciones, así que ¿por qué no tomarse unas “vacaciones de drogas”?
Para no echar a perder la alegría de viajar, es indispensable una buena preparación. Una enfermedad estable es un requisito previo importante para disfrutar de unas vacaciones (tab. 2). Las medidas necesarias adaptadas a la actividad del viaje deben discutirse detalladamente con el paciente antes del viaje. También deben abordarse las complicaciones más comunes y cómo tratarlas, preferiblemente con instrucciones por escrito. Deberá entregarse al paciente un resumen de su historial médico en alemán e inglés, incluido el calendario de medicación, para cualquier contacto con los profesionales sanitarios en el lugar de destino. Muchos pacientes aprecian también la posibilidad de consultar por teléfono a su médico de cabecera en caso de urgencia.
Más que con otros medios de transporte, viajar en avión supone una sobrecarga para el organismo. La preparación cuidadosa del viaje de los enfermos crónicos incluye un examen médico exhaustivo para determinar su aptitud para viajar o volar (Tab. 3) . Una regla empírica sencilla es que alguien que pueda subir las escaleras hasta el avión (o una distancia a pie de 50 m) sin que le falte el aliento suele ser apto para volar. Encontrará directrices detalladas sobre la aeronavegabilidad en el “Manual Medial de la IATA” o en las páginas web de varias compañías aéreas.
Alergias
No existen contraindicaciones absolutas para viajar en caso de alergias. Por regla general, los alérgicos tienen menos molestias durante las vacaciones en entornos extranjeros, a la orilla del mar o en la montaña. Los pacientes muy alérgicos deben llevar siempre consigo un botiquín de emergencia con esteroides, antihistamínicos y, en caso necesario, adrenalina (EpiPen®), así como el pasaporte antialérgico en vigor. En caso de reacciones graves a las picaduras de insectos, puede valer la pena tomar antihistamínicos como medida preventiva, además del uso constante de repelentes. CAVE: ¡efecto sedante al conducir un vehículo a motor! Teniendo en cuenta las alergias específicas y las precauciones adecuadas, todas las vacunaciones y la quimioprofilaxis de la malaria son básicamente posibles.
Enfermedades cardiopulmonares, anemia grave
La mayoría de las emergencias médicas durante un viaje están relacionadas con el sistema cardiovascular. Estas emergencias durante los viajes en avión se ven posiblemente favorecidas por la reducida presión del aire en la cabina del avión (equivalente a 2000 – 2500 m.s.n.m.) o la exposición a la altitud, que se asocia a un descenso de la saturación de oxígeno en la sangre del 97 al 90% incluso en individuos sanos. El estrés del viaje también puede ser problemático. En estas condiciones, las arritmias cardiacas se producen con mayor frecuencia incluso en personas mayores, por lo demás sanas. Los pacientes que no necesitan oxígeno adicional en reposo no necesitan oxígeno en un vuelo. (Tab.3).
La función cardiopulmonar debe evaluarse antes del viaje con anamnesis, examen físico, medición de la Hb (al menos >9 g/dl), saturación de oxígeno, pulso, presión arterial, ECG en reposo y comprobación del marcapasos si es necesario para evaluar el riesgo de las actividades del viaje y tomar las medidas adecuadas. En el equipaje de mano deben incluirse medicamentos de emergencia como nitroglicerina, broncodilatadores, etc. e instrucciones de emergencia para los compañeros de viaje. Las vacunaciones antigripal y antineumocócica están indicadas además en pacientes de riesgo cardiopulmonar. Ciertos antimaláricos (mefloquina) no son adecuados para todos los pacientes debido al potencial de interacciones farmacológicas o arritmias cardiacas.
Profilaxis de la trombosis y anticoagulación
El riesgo de trombosis debido a un confinamiento prolongado en posición sentada con congestión venosa y deshidratación (típicamente al volar) puede compensarse fácilmente en la mayoría de los viajeros con ejercicio regular de piernas, agua potable y, si es necesario, medias de compresión. Sin embargo, los trastornos de coagulación preexistentes, la obesidad, el tabaquismo y las terapias hormonales pueden conducir a una situación de alarma por trombosis con embolia pulmonar como complicación. En estos casos (“tiempo de asiento” en el avión o autobús superior a cinco horas combinado con factores de riesgo), está indicada la profilaxis de la trombosis con medicación durante el vuelo o el viaje en autobús. Los nuevos anticoagulantes orales (NOAK) se utilizan cada vez más además de las heparinas de bajo peso molecular de eficacia probada. No existen datos basados en pruebas sobre este uso (fuera de etiqueta) de los NOAK.
Los pacientes anticoagulados con antagonistas de la vitamina K pueden tener ciertas ventajas al cambiar a los NOAK: El control de laboratorio ya no es necesario, las interacciones medicamentosas o alimentarias son menos frecuentes (por ejemplo, con los medicamentos antipalúdicos atovacuona, proguanil, doxiciclina).El requisito previo para viajar con seguridad sigue siendo en todos los casos una situación estable de anticoagulación oral.
Diabetes mellitus
Cuando viajan y se encuentran en países extranjeros, los diabéticos tienen que estar preparados para situaciones inusuales. Las diferencias horarias, el cambio del ritmo diario, las actividades y la dieta desacostumbradas o incluso el estrés relacionado con los viajes, la diarrea y las infecciones banales pueden desequilibrar la glucemia. Los antidiabéticos pueden interactuar con los antipalúdicos u otros medicamentos del botiquín. En estas circunstancias, la glucosa en sangre debe medirse con más frecuencia de lo habitual. Debe tenerse en cuenta que las condiciones ambientales, como el calor, la humedad y la exposición a grandes altitudes, pueden influir en el funcionamiento de los dispositivos de medición (posiblemente se realicen comprobaciones adicionales con tiras reactivas de orina). Son útiles los regímenes de medicación con instrucciones sobre cómo debe reaccionar el paciente en caso de fluctuaciones de la glucemia. Los fármacos antidiabéticos deben transportarse y almacenarse correctamente (especialmente las insulinas no deben almacenarse a temperaturas inferiores a cero ni superiores a 39°C), y deben estar disponibles en cantidades suficientes (por duplicado) y en la forma habitual de administración (pluma). El diabético debe llevar siempre consigo medicación, medidor, tiras reactivas, tentempiés, kit de emergencia (sustituto del azúcar o inyección de glucagón) y el pasaporte para diabéticos. Los compañeros de viaje deben estar informados sobre las medidas de emergencia.
Inmunodeficiencias
Los viajeros con inmunocompetencia reducida se enfrentan a retos particulares. Las personas afectadas son las que padecen infección por VIH o SIDA, asplenia, enfermedades inflamatorias crónicas y autoinmunes, tras un trasplante de órganos o bajo fármacos inmunosupresores (esteroides, agentes antiproliferativos, fármacos anti-TNF, citostáticos, etc.). La preparación del viaje es un asunto netamente de equipo. El médico de cabecera, el especialista, el médico especialista en medicina del viajero y el paciente deben armonizarse bien en la preparación debido a la complejidad de la situación. Las vacunas vivas (BCG, fiebre amarilla, triple vírica, tifoidea, varicela) suelen estar contraindicadas en individuos gravemente inmunodeprimidos. La respuesta inmunitaria debilitada requiere refuerzos más frecuentes o dosis más altas de las vacunas muertas o inactivadas. Sin embargo, estas vacunaciones no deben omitirse, especialmente en caso de inmunodeficiencias o daños orgánicos preexistentes (por ejemplo, hepatitis crónica), ¡porque una infección que puede evitarse mediante vacunación no es razonable como carga adicional (Tab. 4)! A menudo se omiten las vacunaciones indicadas porque determinadas circunstancias se consideran erróneamente contraindicaciones.
Para saber más:
- Steffen R, et al: Manual de medicina y salud del viajero,3ª ed., ISBN 978-1-55009-369-8, 2007. DOI: 10.1111/j.1708-8305.2009.00364.x
- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Información sanitaria de los CDC para viajes internacionales 2014. Nueva York: Oxford University Press, 2014.
- Field V, et al: Información sanitaria para viajes al extranjero. Revista de Medicina del Viajero 2011; 18: 149. doi:
- 10.1111/j.1708-8305.2010.00497.x
- Manual médico de la IATA, 7ª edición, marzo de 2015.
- Ziegler T, et al: Aeronavegabilidad para viajeros de vacaciones.
- Revista Médica de Brandemburgo 3/2007 – Volumen 17
- Stucki V: El paciente en viaje. Práctica 2010; 99(24): 1453-1464.
- www.britishairways.com/health/docs/before/airtravel_guide.pdf
- www.swiss.com/de/DE/vorbereiten/spezielle-betreuung/gesundheit-und-reisen
- Tropimed®, Copyright 2015 ASTRAL AG
PRÁCTICA GP 2015; 10(5): 12-16
