Consejos prácticos para mantener conversaciones y aclaraciones

Una buena relación médico-paciente, el interés, la imparcialidad y la empatía son requisitos importantes para tratar a inmigrantes traumatizados. Más bien deben evitarse las explicaciones psicologizantes.

Una parte de los inmigrantes de nuestro país proceden de entornos vitales caracterizados por la pobreza, el abandono, la violencia y la guerra. La emigración y el comienzo completamente nuevo en un entorno extranjero suponen una enorme carga para estas personas y plantean grandes exigencias a la capacidad de adaptación de los individuos y las familias. Los inmigrantes traumatizados son más vulnerables psicológica y físicamente que la población media. Entre otras cosas, tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar enfermedades mentales como la depresión, el trastorno por dolor somatomorfo o el trastorno por estrés postraumático [1]. Los médicos de cabecera tienen una función importante en la evaluación y el tratamiento de los inmigrantes traumatizados, ya que suelen ser el primer punto de contacto médico para estas personas. Especialmente en pacientes muy tensos, con quejas cambiantes y fuertes reacciones vegetativas, siempre hay que pensar en la posibilidad de una traumatización sufrida. En muchos casos, el éxito de la atención del médico de cabecera a estos pacientes implica la cooperación con otros especialistas como psicoterapeutas, trabajadores sociales, agencias de ayuda y funcionarios de integración.

¿Qué lleva a los inmigrantes traumatizados a la práctica médica? El dolor de espalda, el dolor de cabeza y otras dolencias musculoesqueléticas suelen encabezar la lista, seguidos de los problemas estomacales y los trastornos del sueño [2]. Los médicos de cabecera a menudo se sienten inseguros sobre cómo abordar los problemas de salud mental, los traumas o la tortura cuando hablan con los refugiados. Sospechan ideas extrañas de enfermedad o temen reacciones fuertes cuando hablan de experiencias traumáticas. En el caso de los solicitantes de asilo y refugiados reconocidos que proceden de países con frecuentes violaciones de los derechos humanos, los siguientes síntomas hacen sospechar que han sido sometidos a abusos o tortura:

Dolor crónico y molestias de curso variable (incluyendo musculoesquelético, cabeza, estómago, tracto genitourinario); los síntomas se presentan a menudo con considerable angustia
Consecuencias visibles de las lesiones (cicatrices, perforaciones de tímpano, deformidades de los pies)
Nerviosismo y sobreexcitación vegetativa (sudoración)
Trastornos crónicos del sueño (ansiedad, pesadillas con inquietud motora y llanto)
Expresión de miedo, ira, desconfianza, resignación e impotencia (también como sentimientos contratransferenciales)
Cambios frecuentes de médico y/o consultas de urgencia debido a síntomas cambiantes.

¿Cómo comunicar, cómo investigar?

Las entrevistas de exploración deben realizarse con suavidad y predominantemente dirigidas al paciente en un ambiente de confianza. Los locales, la disposición de los asientos y el comportamiento del médico deben transmitir una sensación de seguridad; hay que evitar el estrés innecesario y los desencadenantes potenciales como los largos tiempos de espera o quedarse solo en una habitación. El estilo de comunicación del profesional debe transmitir empatía y transparencia; la escucha y la transmisión activa de información comprensible deben estar equilibradas. La forma de expresarse y el estilo de hablar deben adaptarse a la otra persona en la medida de lo posible, pero sin resultar congraciadores ni infantilizantes. El uso de términos técnicos, así como la patologización prematura -especialmente con términos psicológicos- deben evitarse [3,4]. Los inmigrantes traumatizados suelen tener dificultades para hablar concretamente de sus experiencias y síntomas. Algunos temen ser vistos como enfermos mentales o perder el control. Sólo cuando se ha establecido una base sostenible de confianza, estas personas empiezan a hablar. Es una buena práctica dejar que el paciente decida cuándo quiere empezar a hablar de lo que ha vivido. Los siguientes consejos le ayudarán a iniciarse en este difícil tema:

Garantizar la comprensión lingüística: La comprensión mutua debe estar suficientemente garantizada no sólo en las simples cuestiones de hecho, sino especialmente en las cuestiones emocionalmente estresantes. Si es posible, consulte a un traductor independiente [5].
Dé información: Explique sus intenciones en términos sencillos y claros. Proporcione información abierta sobre el procedimiento y los objetivos del examen, así como sobre los derechos del paciente (por ejemplo, el secreto médico).
Comunique la seguridad: Al organizar los asientos y en la situación de examen, piense en la necesidad tácita de seguridad de la persona afectada. Observe las vías de escape y la distancia, realice movimientos tranquilos y establezca cualquier contacto físico necesario de forma decidida pero cuidadosa.
No realice “interrogatorios”: Un examen médico puede actuar como un estímulo clave (desencadenante) de la reexperimentación traumática. Evite dirigir las conversaciones al estilo de una entrevista y extraer información de los pacientes de forma demasiado investigadora
Evite el activismo: No se precipite en los exámenes especiales. A menudo hay suficientes hallazgos de exámenes anteriores (¡historial médico!) y ciertos procedimientos técnicos pueden desencadenar recuerdos de tortura. Una vez establecida una relación de confianza, exámenes como el TAC, la resonancia magnética o el electroencefalograma también son razonables y suelen tolerarse sin problemas (tras una buena información).
Tenga tiempo y paciencia: Muchas cosas sólo pueden discutirse una vez que se ha establecido una relación de confianza. Deje que las personas afectadas tomen la iniciativa a la hora de decidir qué se debe decir y cuánto. Para las personas traumatizadas es muy importante tener una sensación de control sobre la situación. No coja desprevenidos a los pacientes con preguntas o sugerencias sorprendentes
Piense en los familiares: Incluya a los cónyuges y a los hijos de los pacientes en sus consideraciones: “Si se despierta por la noche, … si está nervioso y no muy resiliente durante el día, … si pudiera salir volando por los aires, … ¿cómo es para su mujer o para los niños?”
Considere una situación de la vida real: Interésese por las condiciones de vida en el país de origen, los motivos de la emigración, la historia de la huida, la historia de la integración y los planes de futuro. Muchos emigrantes traen consigo competencias específicas y han asociado a la emigración expectativas y esperanzas que no se corresponden con su situación vital actual. Las dificultades reales de la vida actual, como la situación de residencia, la pobreza, los problemas con el trabajo y la educación o la crianza de los hijos, pesan subjetivamente más en algunos pacientes que los traumas del pasado [6].
Interés por la “agenda del paciente”: Pregunte por las ideas del paciente sobre la enfermedad y responda a ellas de forma imparcial. Por un lado, estas ideas expresan los conceptos médicos adquiridos en el país de origen; por otro, también reflejan experiencias traumáticas: “El dolor proviene de la celda húmeda, de las innumerables palizas”; “Me amenazaron con que nunca más podría mantener relaciones sexuales sin dolor”; “Me inyectaron pequeñas esquirlas de metal en el cuerpo; con los años, éstas viajarán hasta mi corazón y, por tanto, me matarán”.
Abordar las experiencias de violencia y las vivencias traumáticas una vez establecida una relación de confianza: Una posible introducción al delicado tema puede ser: “Sé que muchas personas en su país de origen sufren graves abusos por parte de la policía u otras fuerzas de seguridad. ¿Ha experimentado algo similar y le gustaría hablar de ello?”
Aborde y explore directamente los síntomas psicológicos: A diferencia de los síntomas corporales, es menos probable que los afectados mencionen sus dolencias psicológicas de forma espontánea. Un enfoque activo alivia la carga: “Sé por otros refugiados que han sufrido violencia que … sufren trastornos persistentes del sueño, … tener fantasías terribles o pesadillas, … tienen miedo de volverse locos, … temen perder el control de sí mismos. ¿Conoce signos similares en usted mismo?”
Promoción de recursos – evitación de la patologización: La reacción traumática debe entenderse como un mecanismo de protección mental fundamentalmente normal ante una situación extrema. Las personas torturadas y traumatizadas por la guerra deben tener la sensación: “No estoy loco”. Debe evitarse la patologización innecesaria. Hacer hincapié en los recursos existentes debería promover la resistencia y permitir un desarrollo progresivo.

Dolor

Estrechamente entrelazadas con el trastorno de estrés postraumático (TEPT), la depresión y los problemas de la vida posmigratoria [7], las afecciones dolorosas figuran entre los motivos de consulta más frecuentes en las consultas de los médicos de cabecera. El dolor crónico se observa hasta en el 88% de los refugiados con TEPT [8]. El dolor puede ser generalizado en el sentido de una enfermedad dolorosa o puede ser localizado; puede presentarse con hallazgos físicos constatables, pero también sin hallazgos documentables. La fisiopatología del dolor crónico implica varios mecanismos: la expansión neuroplástica de las estructuras mediadoras del dolor, la sensibilización central al dolor y el anclaje mnésico del dolor en el sentido de un proceso de aprendizaje, la reactivación del dolor y el aumento a través del miedo [9]. Experimentar dolor es una de las experiencias básicas de todo ser humano; enfrentarse al dolor puede considerarse como la suma de las experiencias vitales. Cada persona se enfrenta sola al dolor, provista de todos sus recursos personales, sus experiencias pasadas, su confianza y sus miedos.

Testimonios

En la atención a personas traumatizadas y torturadas, a menudo se pide al médico de cabecera que proporcione certificados. Se debe comentar la capacidad de uno para trabajar, tomar partido en una jubilación o hacer posible un beneficio con un certificado médico, ya sea un colchón mejor, una educación, un piso más grande. Recordemos que a veces el médico de cabecera es el único aliado que conocen los refugiados. Depositan grandes esperanzas, a menudo poco realistas, en el efecto de los certificados médicos. No es fácil explicar las escasas posibilidades de influencia médica en este país. Una de las tareas más difíciles es comentar la capacidad de trabajo de una persona. Como médicos de cabecera, a veces conocemos el lugar y las condiciones laborales en las que trabajan los refugiados; esto puede ayudarnos a hacer afirmaciones concretas sobre la capacidad para trabajar. Sin embargo, a menudo confiamos en lo que dice la persona y debemos declararlo como tal. Las evaluaciones deben ser llevadas a cabo por asesores experimentados con conocimientos y habilidades en el trato con inmigrantes traumatizados [10].

Conocer sus propios límites – trabajo interdisciplinar

Los médicos de familia se sienten a menudo desbordados en el tratamiento de los refugiados y solicitantes de asilo, desafiados tanto por dificultades estructurales (idioma, falta de tiempo) como de contenido (traumas, historial de huida, problemas de integración). Las reacciones al sentirse abrumado pueden incluir el cinismo, el agotamiento, la polipragmasia y un comportamiento subliminalmente discriminatorio. Para evitarlo, son muy valiosos los grupos de intervisión y balint, así como los círculos de calidad. Una discusión colegiada de las situaciones difíciles, aprender de las experiencias de los demás, compartir las situaciones difíciles son técnicas de GP probadas para hacer frente a las situaciones que amenazan con desbordar al individuo. El médico de familia debe buscar ayuda especializada a tiempo: las situaciones difíciles y estresantes deben remitirse a tratamiento psiquiátrico. A menudo, la atención psiquiátrica-primaria conjunta resultará útil, al menos durante las fases difíciles.

Mensajes para llevarse a casa

En el caso de inmigrantes con quejas cambiantes y altos niveles de tensión, siempre hay que pensar en la posibilidad de un traumatismo.
Una relación médico-paciente de confianza, interés, imparcialidad y empatía son requisitos importantes para explorar las historias traumáticas de los inmigrantes.
Un comportamiento tranquilo y respetuoso, un enfoque transparente de los exámenes y el suministro de información clara y comprensible permiten a los inmigrantes traumatizados generar confianza con el médico.
Reconocer la difícil historia de la vida y respetar el sufrimiento son fundamentales para el éxito del tratamiento; más bien deben evitarse las explicaciones psicologizantes.

Literatura:

Steel Z, et al.: Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 302(5): 537-549.
Burnett A, Peel M: La salud de los supervivientes de la tortura y la violencia organizada. Br Med J 2001; 322: 606-609.
Kläui H, Frey C: Tortura y víctimas de guerra en la práctica general. Foro Med Suiza 2008; 8(46): 891-895.
Schwald O, Smolenksi C: Refugiados traumatizados y víctimas de tortura en la práctica general. Prim Hosp Care 2016; 16(3): 55-58.
Morina N, Maier T, Schmid Mast M: ¿Perdidos en la traducción? – Psicoterapia con el uso de intérpretes. Psychother Psychosom Med Psychol 2010; 60(3-4): 104-110.
Patel N, Kellezi B, Williams AC: Intervenciones psicológicas, sociales y asistenciales para la salud psicológica y el bienestar de los supervivientes de la tortura. Cochrane Database Syst Rev 2014 Nov 11; (11): CD009317.
Aragona M, et al.: El papel de las dificultades vitales posteriores a la emigración en la somatización entre los inmigrantes de primera generación visitados en un servicio de atención primaria. Ann Ist Super Sanita 2011; 47(2): 207-213.
Teodorescu DS, et al: Dolor crónico en pacientes ambulatorios politraumatizados de origen refugiado reasentados en Noruega: un estudio transversal. BMC Psicología 2015; 3(1): 7.
Egloff N, Hirschi A, von Känel R: Trastornos del dolor en personas traumatizadas – aspectos neurofisiológicos y fenomenología clínica. Práctica 2012; 101(2): 87-97.
Hoffmann-Richter U: ¿La migración enferma a la gente? Sobre la evaluación de inmigrantes con trastornos de adaptación, estrés y somatomorfos. SUVA-Med Mitteilungen 2002; 73: 64-77.