Antes de la reconstrucción, las lesiones cutáneas detectadas deben examinarse siempre histológicamente. Hay una serie de cosas que hay que tener en cuenta durante una intervención quirúrgica; también es importante disponer del instrumental adecuado y tener en cuenta la multimorbilidad. En los casos más complejos, se recomienda la derivación a especialistas y/o la participación de una junta tumoral interdisciplinar.
A medida que la población envejece, las lesiones cutáneas malignas como las queratosis actínicas, la enfermedad de Bowen, los carcinomas basocelulares, los espinomas y los melanomas son cada vez más frecuentes en el día a día de los proveedores de atención primaria. En el senium, la mayoría de los pacientes presentan cambios cutáneos sospechosos, especialmente en la zona de la piel expuesta al sol en la región de la cabeza y el cuello (Fig. 1) . A menudo resulta difícil distinguir si la lesión es aún una queratosis actínica (carcinoma in situ) o si se trata ya de un carcinoma cutáneo infiltrante. En caso de duda, es aconsejable obtener la certeza mediante una escisión por afeitado intracutáneo con una cuchilla de 10 o, en el caso de defectos más grandes, con una o varias biopsias en sacabocados de 2 mm. Debe decidirse caso por caso si puede prescindirse de una anestesia local (AL) con Emla®, una inyección con anestésico local o, en caso necesario, una AL para una escisión de prueba de 2 mm. Las lesiones cutáneas de crecimiento notable que sangran, se ulceran o resultan sospechosas para el médico que las examina deben someterse siempre a una biopsia para planificar el procedimiento posterior. Para una posible rehabilitación quirúrgica, es útil que la extirpación del afeitado se marque con un hilo. La ubicación de la marca del hilo debe mencionarse en el formulario histológico para que el histopatólogo y posteriormente el cirujano puedan orientarse. En el caso de un huso cutáneo no marcado con un carcinoma cutáneo extirpado de forma incompleta, el defecto se agrandará inevitablemente durante la reexcisión.
Planificación del procedimiento
En función del resultado del examen histológico, debe valorarse, si es necesario en consulta con un dermatólogo, si debe recomendarse una terapia inmunomoduladora con, por ejemplo, Imiquimod o 5-fluorouracilo, una terapia fotodinámica (TFD) o, en caso necesario, una medida física como curetaje, crioterapia, ablación con láser, radiación o cirugía. Los carcinomas cutáneos infiltrantes deben extirparse de forma que el examen histológico pueda confirmar la escisión completa. La radioterapia (RT) tiene cabida principalmente en “pacientes inoperables” y como mucho en lugares quirúrgicamente complejos (ala nasal o margen del párpado, comisura medial del ojo, labio). La desventaja de la RT es que no es posible evaluar si el tumor se ha extirpado realmente por completo con respecto a la profundidad. También conlleva un riesgo de radioosteo o condronecrosis.
El tratamiento de los carcinomas cutáneos depende de muchas circunstancias, por lo que puede variar aunque la situación inicial sea similar. En pacientes con doble inhibición de la agregación plaquetaria, demencia o pacientes muy ancianos que viven solos, el procedimiento debe sopesarse de forma diferente que en pacientes sanos, espabilados y con grandes exigencias estéticas. Factores independientes del tumor, como la capacidad de transportar al paciente, la cantidad de cuidados postoperatorios necesarios o la necesidad de llevar gafas o un audífono, también ayudan a decidir si es más adecuada la radioterapia, una intervención quirúrgica en varias fases o una única intervención con una incisión congelada y cobertura del defecto con un injerto de piel de grosor completo. Para tomar esta decisión, la comunicación entre el médico de cabecera, el paciente, los familiares, la institución asistencial y, en caso necesario, el radiooncólogo, el dermatólogo, el otorrinolaringólogo o el cirujano plástico debe estar bien coordinada antes del tratamiento previsto. La presentación de casos en una junta interdisciplinar de tumores tiene sentido especialmente en el caso de tumores extensos, ya metastatizados, melanomas y pacientes con polimorbilidad pronunciada. La estimación de la distancia de seguridad de una escisión debe discutirse en cada caso concreto, ya que, por ejemplo, una distancia de seguridad en la cara de 2 cm tiene graves consecuencias para la cobertura del defecto. Los parámetros que definen la extensión de la escisión son la histología, el diámetro del tumor, la profundidad de la infiltración y la topografía de los hallazgos.
Pacientes con demencia
En el caso de las personas con demencia, puede ser necesario planificar la analgesia para el tratamiento quirúrgico, lo que requiere más recursos humanos y una infraestructura adecuada con seguimiento postoperatorio. Existe el riesgo de que se arranquen los apósitos y se abran las heridas en el postoperatorio, lo que debe tenerse en cuenta al planificar el tratamiento. En caso necesario, la radioterapia es la forma más práctica de terapia en esta situación. Los lóbulos pediculados, que requieren múltiples intervenciones, tienden a evitarse. Se da preferencia a la escisión tumoral y a la cobertura de defectos simples, preferiblemente en una sola sesión.
Control de vanguardia
Cubrir un defecto sin saber si el tumor se ha extirpado por completo conlleva un riesgo de recidiva. En el caso de los carcinomas basocelulares sólidos bien delimitados, este riesgo puede evaluarse a simple vista más fácilmente que en el caso de un tumor cirrótico. En caso de duda, debe planificarse una comprobación del margen de la incisión antes de cerrar el defecto. En los institutos dermatológicos, la cirugía suele realizarse según la “técnica de Mohs”. El propio dermatoscirujano examina el tejido extirpado y, si es necesario, realiza una nueva escisión y finalmente cubre el defecto. Si no se dispone de esta opción y es inevitable un procedimiento en una sola fase (por ejemplo, carcinoma de los labios o del margen del párpado), se recomienda un examen de sección congelada. Un examen histológico tan oportuno, que por regla general rara vez puede realizarse internamente fuera de los hospitales de centro, plantea grandes exigencias de planificación para el uso eficiente del quirófano. Un enfoque mucho más practicable es el de los tiempos múltiples. El defecto no se cubre hasta 2-3 días después de la escisión y el posterior examen de los márgenes de la incisión por un dermatohistopatólogo en un laboratorio externo. Este enfoque escalonado quita presión de tiempo al histopatólogo y da al cirujano la oportunidad de discutir tranquilamente con la paciente las distintas opciones de reconstrucción.
Inhibición de la agregación plaquetaria
Además de informar al paciente (y normalmente a sus familiares) sobre la escisión prevista y las opciones para cubrir el defecto, hoy en día suele plantearse la cuestión de si la medicación que tiene un efecto sobre la coagulación de la sangre puede pausarse antes del procedimiento. Si la coagulación de la sangre está alterada, no es tanto el procedimiento en sí como el tiempo posterior lo que resulta desagradable para el paciente. La colocación de un vendaje compresivo es difícil en el tercio medio facial. El sangrado tras la vasodilatación reactiva, una hora después del procedimiento, puede resultar a menudo incómodo. En el caso de la doble inhibición de la agregación plaquetaria, se plantea la cuestión de si es posible esperar con la intervención o si la radioterapia sería la mejor opción de tratamiento. En general, sin embargo, los problemas intraoperatorios y postoperatorios asociados a la cirugía bajo profilaxis antiplaquetaria o anticoagulación suelen ser menos peligrosos que los riesgos potencialmente letales tras la interrupción de la medicación.
Anestesia local
La anestesia por infiltración es especialmente dolorosa en la cara. Es aconsejable utilizar cánulas muy finas de calibre 30 y, si es posible, inyectar un depósito del anestésico local en los puntos de salida del nervio. El efecto del bloqueo nervioso no es inmediato, por lo que tiene sentido colocar el LA al menos 5-10 minutos antes de la incisión cutánea. Puede utilizarse una aguja larga de jeringa de calibre 30 para inyectar lidocaína al 2% (100 mg/5 ml) desde el vestíbulo de la nariz y la cavidad oral hacia los forámenes infraorbitarios y perinasalmente hacia el dorso de la nariz o el ángulo medial del ojo en el caso de tumores en el tercio medio facial. El dolor de la inyección puede reducirse en cierta medida introduciendo un trozo de algodón empapado con un spray de lidocaína al 10% en el vestíbulo nasal u oral 5 minutos antes de la inyección. La adición de bicarbonato sódico Sintetica® 8,4% (proporción 1:9) tampona la solución y reduce la desagradable sensación de quemazón durante la infiltración, especialmente en caso de reacción inflamatoria perifocal. Sin embargo, si las soluciones no se mezclan inmediatamente antes de la infiltración o si se sacan del frigorífico, el anestésico local tiene menos efecto. La adición de un vasoconstrictor (normalmente adrenalina 5mcg/ml) también es muy útil en el oído y la nariz para prolongar la duración de la acción de la LA y reducir la hemorragia. A lo sumo, se prescinde de la adición de un vasoconstrictor a la LA en los pacientes que han fumado intensamente durante años en los pabellones auriculares, que suelen tener una irrigación sanguínea deficiente. La renuncia general a añadir adrenalina en los oídos y la nariz, como se describe en los libros de texto más antiguos, complica innecesariamente la operación. Más grave es el deterioro del flujo sanguíneo debido a factores vasculares. En los fumadores de larga duración con piel fría y gris, debe tenerse en cuenta la mala circulación local a la hora de planificar la reconstrucción. Un injerto de piel completa en el pabellón auricular o en la punta de la nariz sobre cartílago expuesto corre un alto riesgo de necrosis en esta situación, por lo que un colgajo de desplazamiento local suele ser la solución más segura.
Resección quirúrgica
La curva de aprendizaje en la reconstrucción quirúrgica de defectos faciales no es linealmente empinada. Las contracciones de la cicatriz o los cambios de color sólo son visibles al cabo de muchos meses. Se aplican requisitos más estrictos si se quiere evitar una distorsión fea de los labios, el borde de las fosas nasales o el ectropión postoperatorio del párpado inferior. Cuál de los distintos colgajos se utilice para cubrir defectos en el cuello, las mejillas o la frente no es tan importante siempre que se domine la técnica y, sobre todo, siempre que se tengan en cuenta las líneas de tensión cutánea, las RSTL (“líneas de tensión cutánea relajada”). (Fig. 2). Una cicatriz que atraviese la RSTL es a veces difícil de corregir, incluso con múltiples plastias en Z, y debe evitarse siempre que sea posible, incluso durante la primera intervención. El paciente nunca culpará al médico que le trata si éste le remite a un colega con más experiencia.
La instrumentación, el material de sutura y las opciones de hemostasia deben orientarse a los procedimientos faciales. Con las pinzas finas Adson-Brown, los ganchos de incisión Gillies, las pinzas finas no adhesivas de electrocauterización bipolar y, si es necesario, el dispositivo de radiofrecuencia, la fina y delicada piel facial puede tratarse de forma mucho más atraumática que con los instrumentos desechables estándar para el cuidado de heridas o el láser. Evite apretar los bordes de la piel con pinzas quirúrgicas demasiado grandes. Los bordes de la herida deben agarrarse preferentemente por vía subcutánea o con un gancho de una sola punta, adaptarse ortogonalmente y suturarse de forma invertida. El material de sutura para la piel debe ser monofilamento, suturas cutáneas no absorbibles de 5-0 o 6-0. Pueden retirarse de la cara al cabo de 5-7 días, y del cuello, la zona del cuero cabelludo y la frente al cabo de 7-10 días. Para las suturas subcutáneas en los tejidos blandos de la mejilla, en el cuello y para las escisiones del labio, se eligen suturas absorbibles Dexon© o Vicryl© de fuerza 4-0. En las partes blandas del cuero cabelludo, dependiendo de la tracción requerida, a veces puede ser necesario un grosor de hilo de 3-0 o incluso de 2-0. En el cuero cabelludo velludo, las grapas cutáneas ocasionales son una opción fácil y rápida para el cierre de la piel. Las suturas subcutáneas perioculares, auriculares y nasales no suelen ser necesarias. En estas regiones resulta útil el uso de lupas y microinstrumentos. Para las suturas de cartílago en el pabellón auricular y la fosa nasal, se utiliza material de sutura absorbible de resistencia 4-0 o 5-0, debiendo tenerse en cuenta que los extremos del cartílago se adaptan en una técnica de sutura en forma de figura 8 para evitar la superposición de los cartílagos.
En el caso de una plastia con colgajo de desplazamiento, debe estimarse de antemano en qué dirección se situará el vector de tracción. Nunca debe dirigirse contra el párpado inferior, el borde de la nariz o el rojo del labio, porque entonces a medio plazo difícilmente podrá evitarse un ectropión o una distorsión del labio o del borde de la nariz.
La hemostasia no sólo es de gran importancia en pacientes con inhibición de la agregación plaquetaria. El procedimiento suele realizarse en vasoconstricción. La vasodilatación reactiva una hora más tarde puede provocar un desagradable hematoma si la hemostasia es insuficiente, por lo que se inserta un pequeño colgajo en el borde caudal de la herida como precaución en caso de duda. Una tira de un guante estéril es adecuada para este fin. Los drenajes de succión se utilizan ocasionalmente para colgajos de desplazamiento más grandes en el cuello o el cuero cabelludo.
Cobertura de defectos
Una vez extirpado el tumor, la extirpación se marca con un hilo. Si se planifica un procedimiento de varios periodos, el defecto deberá cubrirse temporalmente. Una opción sencilla y barata para ello son las tiras de pomada mèches (Fig. 3), que se cubren con una pomada polivalente. Para ello, se puede introducir una “mèche d’oreille” seca de 8 mm de ancho y de la longitud deseada en un tubo de Topsym PV®, Terracortril® o Triderm®, por ejemplo, y volver a sacarla cubierta de pomada. Incluso después de varios días, la herida cubierta con la tira de pomada se ve después completamente libre de irritaciones.
Si se planea cerrar el defecto principalmente, ya sea por vía subcutánea con una movilización generosa o con un colgajo de desplazamiento, deberá tenerse en cuenta el grosor a veces variable de la piel, por ejemplo periocularmente y en el puente de la nariz. La adaptación de los bordes de la piel debe hacerse en el mismo plano. Las suturas intracutáneas son especialmente agradables para las incisiones largas en el cuello, pero sólo deben colocarse en caso de mayor tracción en la zona de las mejillas si la tensión se ha absorbido con suturas subcutáneas y los bordes de la piel pueden adaptarse sin tensión. El anclaje al periostio o en un orificio taladrado en el reborde orbitario o en la apertura piriforme suele ser más seguro en el tercio medio facial que las suturas profundas colocadas únicamente por vía subcutánea.
Injerto de piel de espesor total
En la zona de la mejilla o el cuello, una zona de escisión puede cubrirse con un colgajo de desplazamiento en la gran mayoría de los casos. A partir de cierto tamaño del defecto, esto apenas es posible en la frente, por lo que puede ser útil un trasplante de piel completa. Mientras que los injertos de piel de espesor total más pequeños para defectos de la nariz o perioculares pueden tomarse de los pliegues nasolabiales, periauriculares o incluso de la frente, es más probable que los injertos de mayor superficie se tomen del cuello lateral o de la fosa supraclavicular. Los injertos de piel de espesor total son reconstrucciones sencillas; pero no sólo su color y textura son diferentes, sino que suelen ser más finos que la piel circundante y tienen tendencia a encogerse (Fig. 4) . Por lo tanto, en pacientes más jóvenes con mayores exigencias estéticas, los injertos de piel de grosor completo no suelen ser la primera opción. Tras la curación, las zonas afectadas de la cara podrían cubrirse con algo de maquillaje.
Curación per secundam intentionem
A menudo se subestima la importancia de la cicatrización de heridas “per secundam intentionem” (cicatrización ps). Especialmente en las zonas cóncavas del flanco de la nariz, pero también en la zona del cuero cabelludo y en la frente, los defectos cicatrizan con un resultado extremadamente bello, pero requieren paciencia (con el hueso expuesto aprox. 1 mes por cm). (Fig.5). Tras la cirugía de colgajo, los puntos pueden retirarse normalmente al cabo de una semana y el tratamiento puede completarse al cabo de dos semanas. Dependiendo del tamaño del defecto, la cicatrización ps tarda varias semanas o incluso meses. Es útil durante la fase de cicatrización aplicar apósitos de colágeno para heridas (por ejemplo, Suprasorb C® para defectos profundos y el antimicrobiano Suprasorb X+PHMB® para defectos más superficiales). Sólo hay que cambiarlas 1 ó 2 veces por semana, lo que a menudo puede hacer el paciente y/o un familiar alternando con el médico. Deben evitarse las cicatrices ps cerca del borde de las fosas nasales, el párpado inferior y los labios.
Defectos complejos
Los defectos que afectan a varias unidades estéticas, por ejemplo en la mejilla, el labio superior y la fosa nasal, requieren una gran experiencia para su reconstrucción. Por regla general, los resultados son mejores cuando cada unidad estética se reconstruye por separado, ya sea con uno o varios colgajos de desplazamiento, con un injerto de piel completa o mediante cicatrización ps. Los defectos extensos que afectan a todas las capas de la nariz deben reconstruirse varias veces con ayuda de colgajos pediculados de la frente, la mejilla y, si es necesario, la mucosa nasal. Suele utilizarse una tira de cartílago auricular del cavum conchae para evitar la retracción del margen nasal. Si se quiere evitar un hematoma en la zona de la fosa nasal, a menudo se cose una torunda a un injerto mediante la “técnica de la corbata” o se fija una lámina de silastic a un trozo de piel entera mediante suturas de colchonero a través de la fosa nasal, que se deja colocada durante una semana. Para prevenir las infecciones, puede presionar la pomada oftálmica Floxal® o el gel Prontosan® debajo de la lámina o de la torunda. Siempre que sea posible, deben evitarse los colgajos que hagan desaparecer un surco (melolabial, nasofacial). A menudo, un colgajo de mejilla pediculado lateralmente puede anclarse en profundidad, en el periostio de la apertura piriforme, y el flanco o ala nasal puede reconstruirse por separado.
Asociación
Un vendaje de compresión en la zona de la cabeza y el cuello es difícil de aplicar. Para la frente y el cuero cabelludo puede utilizarse un vendaje circular anclado bajo la barbilla. Sobre el puente de la nariz, un apósito de esparadrapo se fija mejor si primero se desengrasan las mejillas con gasolina y después se rocían con Nobecutan® o Op-Site® en spray. Los flancos de la nariz y/o el ángulo medial del ojo deben cubrirse con torundas para aplicar algo de presión bajo el vendaje de esparadrapo. En caso necesario, el ojo debe cerrarse con un vendaje ocular durante 24 horas para evitar el riesgo de dañar la conjuntiva o la córnea. Si se produce una hemorragia importante o un aumento del riesgo de hemorragia postoperatoria, el apósito debe cambiarse al día siguiente. En la mayoría de los casos, basta con un vendaje de cobertura más pequeño. Ocasionalmente, colocar un trozo de Spongostan® o Gelita-Tuft-IT® puede ser útil si un colgajo pediculado sangra por la espalda.
Mensajes para llevarse a casa
- Sospecha de lesión cutánea: biopsia o escisión por rasurado con examen histológico.
- No hay reconstrucción sin examen histológico.
- Observe su propia “curva de aprendizaje”. Remita problemas más complejos.
- Los tumores agresivos y extensos pueden necesitar ser discutidos en la junta tumoral.
- La polimorbilidad, la anticoagulación y la demencia también influyen en el procedimiento.
- Observe la RSTL y evite la tracción sobre el párpado inferior, el margen de la fosa nasal y los labios.
- Utilice instrumental adecuado, cánulas de calibre 30 y material de sutura 5-0.
- Los injertos de piel de espesor total son sencillos pero a menudo cosméticamente subóptimos.
- La cicatrización PS es buena en algunos lugares, pero tarda de varias semanas a meses.
- Evite los hematomas con drenaje, colgajo y vendaje compresivo.
Literatura:
- Lösler A: Cirugía plástica-reconstructiva de los tumores cutáneos en la región de la cabeza y el cuello. Elsevier GmbH, Múnich, Alemania 2019.
- Heppt WJ, et al: Cirugía plástica facial Defectos cutáneos y cuidado de las heridas. IMC Servicio Médico Internacional Appenzell, Suiza, 2015.
- Goldman GD, Dzubow LM, et al: Cirugía de colgajo facial. McGraw-Hill Companies Inc, Vermont, EE.UU., 2013.
- Baker SR: Colgajos locales en la reconstrucción facial. Mosby Elsevier, Filadelfia, EE. UU., 2007.
- Kastenbauer ER, Tardy EM, et al: Ästhetische und Plastische Chirurgie an Nase, Gesicht und Ohrmuschel, Georg Thieme Verlag Stuttgart, Alemania, 1999.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2020; 8(4): 10-14
