En el curso de actualización sobre medicina interna general se debatieron las estrategias diagnósticas y terapéuticas de diversas enfermedades gastroenterológicas. Entre otras cosas, trataba sobre los cuadros clínicos comunes del estreñimiento crónico y la diarrea. Además, se planteó la cuestión de qué aclaraciones son útiles en el caso de la cirrosis hepática y la enfermedad celíaca.
El estreñimiento crónico es un cuadro clínico que se encuentra con frecuencia en la práctica diaria. Simplificado, el lema es: “Demasiado duro y pocas veces”. En primer lugar, es importante excluir las causas secundarias (colonoscopia, si es necesario). Los posibles diagnósticos diferenciales del estreñimiento secundario son la medicación (especialmente opiáceos, simpaticomiméticos), causas mecánicas (por ejemplo, estenosis, fisura anal, carcinoma colorrectal), trastornos neurológicos o metabólicos, miopatía y otros factores como depresión, demencia e inmovilidad. Si se excluyen estos puntos, suele seguir una terapia gradual con laxantes. También es importante disipar los temores que pueda tener el paciente de “envenenamiento interno debido al estreñimiento” o similares, afirma el Dr med Marcel Halama, Ärztehaus Fluntern.
Las medidas laxantes incluyen en primer lugar el asesoramiento sobre el estilo de vida (ejercicio, ingesta de líquidos, dieta rica en fibra, etc.). A continuación, se utilizan agentes fibrosos/hinchantes como el psilio, el salvado de trigo, la ispaghula y el psilio. “Las sustancias no surten efecto inmediatamente. Por lo tanto, no vuelva a pedir a los pacientes hasta pasadas cuatro semanas”, aconsejó el experto. Si esto no consigue el efecto deseado, puede añadir laxantes osmóticos como complemento. Entre ellos se encuentran, por ejemplo, sales como el sulfato de magnesio y de sodio, azúcares (alcoholes) como la lactulosa, el sorbitol y -el grupo más importante y hoy en día más utilizado- polietilenglicoles como el macrogol (Laxipeg®) o el Transipeg®. En la cuarta etapa se utilizan laxantes estimulantes (por ejemplo, Senna, bisacodilo p.o./sup.). Dado que existen muchas formas de dosificación diferentes, desde el polvo al jarabe, pasando por las grageas y los supositorios, las preferencias del paciente también pueden tenerse en cuenta en la elección del medicamento.
Aclaraciones especiales
Si las medidas anteriores siguen sin hacer ningún progreso, se pueden considerar aclaraciones especiales. Una de ellas es la determinación del tiempo de tránsito (medición del tiempo de paso del colon con marcadores radiopacos). Además del estreñimiento con tiempo de tránsito normal, existen las llamadas formas leves y graves de “estreñimiento de tránsito lento” (Tab. 1). La forma leve debería poder tratarse con laxantes convencionales, mientras que la forma grave, que se da sobre todo en mujeres jóvenes y con neuropatía entérica, plantea mayores retos al médico. Aquí, casi todos los marcadores siguen en el intestino cuando se toma la radiografía al séptimo día. “El tiempo de tránsito colónico muestra una correlación con la tabla de heces de Bristol, por lo que utilizar esta escala resulta útil cuando se trata con el paciente, sobre todo cuando existen dificultades de comunicación”, afirma el Dr. Halama.
El 25% de las personas con estreñimiento crónico padecen disfunción miccional anorrectal. La manometría anorrectal proporciona aquí una valiosa información. Este examen proporciona información sobre las condiciones de presión en la zona del músculo del esfínter del recto o recto. del canal anal. Los problemas estructurales, por su parte, pueden detectarse con la defecografía (RM).
Diarrea
La diarrea crónica (de más de cuatro semanas) tiene un diagnóstico diferencial muy amplio, por lo que es importante realizar una anamnesis específica. Esto incluye la pregunta sobre cualquier síntoma B existente (fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso), una relación con la alimentación (por ejemplo, lactosa/fructosa), medicación tomada, operaciones/enfermedades previas o enfermedades subyacentes (tiroides, diabetes, etc.), así como estancias en el extranjero (parásitos).
El marcador de inflamación calprotectina es particularmente importante en el esclarecimiento. La diarrea con calprotectina negativa puede deberse a colon irritable, intolerancia alimentaria o colitis microscópica. Esta última se caracteriza por la tríada diagnóstica de diarrea acuosa crónica, colonoscopia normal e histología patológica y se divide en los dos subtipos colitis colágena (curso crónico intermitente en el 90% de los casos) y colitis linfocítica (>80% curación espontánea). No hay progresión de un subformulario a otro. “Especialmente las mujeres de más de 50 años deberían pensar en este cuadro clínico”, aconsejó el ponente. “Las enfermedades autoinmunes son frecuentes en la colitis microscópica. Por lo tanto, los pacientes celíacos que sigan teniendo diarrea después de una dieta pueden tener que someterse a pruebas de detección de la enfermedad.” La terapia consiste en budesonida 9 mg/d y/o loperamida (Imodium®) hasta 16 mg/d durante ocho a doce semanas. “De todos modos, la loperamida 2-16 mg/día en gotas, por vía sublingual o en cápsulas está firmemente establecida en el tratamiento de la diarrea y es el mejor fármaco en esta indicación. Los estudios son muy buenos y se pueden utilizar dosis elevadas”, afirma el Dr. Halama.
Las opciones de tratamiento para el colon irritable se muestran en la tabla 2 . El aceite de menta es muy eficaz para el síndrome del intestino irritable. Está disponible en forma de cápsulas (Colpermin®, 3× 1-2 cápsulas/d antes de las comidas). Entre los antidepresivos, la trimipramina 10-50 mg/d y la amitriptilina 10-30 mg/d muestran una reducción significativa del dolor en el síndrome del intestino irritable.
¿Cómo proceder si se sospecha una cirrosis hepática?
Según el Dr. med. Beat Helbling, de Gastroenterología Bethanien, es fundamental reconocer la cirrosis hepática a tiempo (“pensar en ella y buscarla específicamente”). Los cambios de laboratorio suelen ser sólo discretos, al igual que los signos en la ecografía. La estadificación o localización de la cirrosis hepática se complementa, por tanto, con las siguientes opciones de examen: fibroscan, biopsia hepática y gastroscopia. El fibroscan es un procedimiento práctico, indoloro y no invasivo que permite pronunciarse sobre la rigidez del hígado (cuanto mayor es el valor kPa registrado, más duro es el hígado). La medición muestra así una correlación con la fibrosis. El patrón oro es la biopsia hepática. Proporciona información adicional sobre la:
- Estadificación (presente): grado exacto de fibrosis, cantidad de grasa, información sobre la posible causa
- Calificación (futura): Declaración sobre la actividad inflamatoria/pronóstico, diferenciación del hígado graso de la esteatohepatitis.
La gastroscopia se utiliza para encontrar varices y es necesaria al menos una vez en casos de cirrosis confirmada. Una ecografía cada seis meses permite detectar el carcinoma hepatocelular (CHC).
Las dos puntuaciones de pronóstico CHILD y MELD sólo son útiles en la cirrosis avanzada. CHILD proporciona una previsión a largo plazo y MELD una previsión a corto plazo. Aclarando y combatiendo la etiología (hepatitis crónica B/C, alcohol, hemocromatosis) y tratando las complicaciones (hipertensión portal: ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal, varices; CHC), se puede influir en el pronóstico de la cirrosis. “Recuerde: la hepatitis viral debe buscarse siempre y, si está presente, debe tratarse definitivamente. El tenofovir, por ejemplo, puede considerarse para la terapia antiviral en la cirrosis por VHB. Ya conoce los nuevos fármacos orales contra la hepatitis C, excelentemente eficaces y tolerables; se ha escrito mucho sobre ellos en la prensa especializada y profana. Así que aquí tenemos una terapia extremadamente cara que realmente la cura”, afirma el Dr. Helbling.
Una posible consecuencia de la fase final de la cirrosis es la encefalopatía hepática. Los primeros síntomas en este caso son trastornos de la concentración, discalculia, trastornos del sueño y fatiga diurna. Un nuevo fármaco para esta indicación se llama rifaximina (Xifaxan®). En un metaanálisis, los antibióticos fueron superiores a la lactulosa no absorbible en cuanto a la mejora de la encefalopatía hepática [1].
Aclaración sobre la celiaquía
Según el Prof. Dr. med. Stephan Vavricka, del Stadtspital Triemli, debe realizarse una serología antes de la dieta con gluten. El mejor marcador en la serología del esprúe son los anticuerpos antitransglutaminasa tisular. Los anticuerpos antigliadina y antiendomisio son otros anticuerpos celíacos específicos. Es importante excluir activamente la deficiencia selectiva de IgA, una afección que se da con mayor frecuencia en pacientes celíacos (prevalencia 1,7-3%), con una determinación de IgA total. Otro paso diagnóstico es la biopsia del intestino delgado (patrón oro: seis biopsias de la pars II duodeni). La histología muestra atrofia total o parcial de las vellosidades, aumento de los linfocitos intraepiteliales y proliferación de linfocitos en la lámina propia. La figura 1 resume de nuevo el algoritmo de diagnóstico.
De tres a seis meses después de iniciar una dieta sin gluten, la serología debería normalizarse y, finalmente, al cabo de seis a doce meses, también la histología. Además de los exámenes mencionados, también existen pruebas genéticas para el esclarecimiento de la enfermedad celíaca. El genotipado HLA descarta la enfermedad celíaca en más del 99% de los casos con un resultado negativo (HLA DQ2/DQ8 negativo). Por el contrario, la presencia de uno de los alelos mencionados no indica enfermedad celíaca, ya que estos alelos también se dan en aproximadamente el 20% de la población sana.
Sobre la diferenciación de las distintas “enfermedades del gluten” puede decirse lo siguiente: Por un lado, también existe la diferenciación al más alto nivel según las formas autoinmunes y alérgicas. Mientras que la enfermedad celíaca (sintomática o asintomática) y la dermatitis herpetiforme Duhring tienen una génesis autoinmune, en la alergia al trigo ésta es -como su nombre indica- de naturaleza alérgica. Esta última puede ir acompañada de asma, diarrea o urticaria. Una forma de “enfermedad del gluten” no mediada por el sistema autoinmune que últimamente se discute e investiga cada vez más es la denominada sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC). Se trata de un diagnóstico de exclusión (ni enfermedad celíaca, ni alergia al trigo).
Fuente: Actualización en Medicina Interna General, 4 de noviembre de 2015, Zúrich
Literatura:
- Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C: Disacáridos no absorbibles para la encefalopatía hepática: revisión sistemática de ensayos aleatorizados. BMJ 1 de mayo de 2004; 328(7447): 1046.
PRÁCTICA GP 2016; 11(1): 45-47
