Consejos y trucos – una visión general

La insuficiencia cardiaca es un problema creciente en Suiza, como en el resto del mundo industrializado, porque su incidencia aumenta con la edad y cada vez hay más personas mayores. Por otro lado, las opciones de tratamiento han aumentado significativamente en los últimos 20 años. ¿Qué consejos y trucos pueden facilitar el tratamiento?

La insuficiencia cardiaca es un problema creciente en Suiza, como en el resto del mundo industrializado, porque su incidencia aumenta con la edad y cada vez hay más personas mayores. Por otro lado, las opciones de tratamiento han aumentado significativamente en los últimos 20 años. Se han introducido más de cinco clases de fármacos que reducen significativamente la mortalidad y las hospitalizaciones. También hay nuevas técnicas de tratamiento con catéter para las cardiopatías valvulares y avances en el tratamiento invasivo de las arritmias cardiacas, así como nuevos desarrollos en dispositivos de asistencia ventricular. Las perspectivas para un paciente con un diagnóstico inicial de insuficiencia cardiaca son mucho mejores hoy que hace unos años.

En este artículo, no es nuestro objetivo repetir las directrices de la ESC sobre este tema [1]. Más bien queremos adentrarnos en los consejos y trucos que facilitan el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Definición y diagnóstico

La insuficiencia cardiaca se define como un desajuste entre la función del corazón y las exigencias que se le imponen. En los últimos años han aparecido muchas abreviaturas que han dificultado bastante la comprensión de las listas de diagnósticos. De hecho, la insuficiencia cardiaca puede dividirse en dos grandes categorías. En primer lugar, la insuficiencia cardiaca con función ventricular sistólica preservada (la fracción de eyección ) (HFpEF ) y, en segundo lugar, la insuficiencia cardiaca con función sistólica reducida (HFrEF ). Esta distinción es muy importante porque los conceptos terapéuticos son fundamentalmente diferentes en ambos grupos y se han investigado por separado [1].

También hay que mencionar aquí la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección moderadamente reducida (HFmrEF), esta demarcación adicional existe principalmente con fines de investigación, y la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección recuperada (HFrecEF) [2] para pacientes con una normalización de la función ventricular sistólica tras una restricción inicial (Tab. 1).

Etiología de la insuficiencia cardíaca

Una vez realizado el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, debe identificarse la etiología. Aunque el tratamiento farmacológico de base de las distintas causas de insuficiencia cardiaca no difiere en su mayor parte, se proponen distintos tratamientos (por ejemplo, la revascularización en la cardiopatía isquémica), medidas preventivas o un cribado familiar específico en función de la etiología.

Las directrices de la ESC [1] proporcionan una lista exhaustiva de etiologías y las investigaciones adicionales necesarias para diagnosticarlas. Recopilando 18 estudios clave sobre este tema (Tab. 2), cerca del 70% de los pacientes padecen cardiopatías isquémicas, el 20% cardiopatías dilatadas de origen indeterminado y el 10% restante cardiopatías postmiocarditis, alcohólicas, valvulares, diabéticas, tóxicas (principalmente relacionadas con la quimioterapia) o postparto. La ecocardiografía transtorácica seguida de una angiografía coronaria, complementada con una RMNc si es negativa, junto con una historia clínica y un laboratorio detallados, suelen conducir a la causa de la insuficiencia cardiaca (Tab. 3).

Una causa de la IC-FEM fue ignorada durante años porque no hubo una terapia eficaz durante mucho tiempo: la amiloidosis cardiaca de tipo ATTR. Si se sospecha (hipertrofia ventricular marcada, fibrilación auricular persistente gravemente sintomática, necesidad de diuréticos inesperadamente elevada con FEVI preservada), debe buscarse activamente la amiloidosis ATTR. Hoy en día, existe una terapia específica de mejora del pronóstico, aunque costosa, con tafamidis. La gammagrafía DPD es la herramienta diagnóstica de elección en este caso.

Terapia

Tenemos que imaginarnos los distintos niveles de terapia en la insuficiencia cardiaca como una pirámide. Hay que ampliar y completar al máximo los niveles inferiores de la pirámide antes de pasar al siguiente nivel superior. Cuanto más alto sea el nivel, más complejo será el tratamiento y los efectos secundarios (Fig. 1).

Terapia no farmacológica y farmacológica no específica

La base de la pirámide son las terapias no farmacológicas, incluidas las medidas de prevención cardiovascular.

En el marco terapéutico, pueden detectarse fácilmente el síndrome de apnea obstructiva del sueño, especialmente perjudicial para el corazón, y la carencia de hierro (para las indicaciones, véase el cuadro 4) . Los pacientes con cardiopatía isquémica y una función ventricular de <40% son los que más se benefician de los suplementos de hierro intravenoso.

Un tema delicado en los pacientes con insuficiencia cardiaca es el asesoramiento sobre el consumo de alcohol. Aunque se supone que el consumo de alcohol de más de tres unidades al día es perjudicial, el consumo de dos unidades de alcohol al día o menos no parece serlo [3]. Si el consumo de alcohol es la causa de la propia insuficiencia cardiaca, recomendamos naturalmente la abstinencia absoluta.

La simple medición periódica del peso y el ajuste del peso de los diuréticos es una de las medidas más eficaces para evitar la hospitalización por descompensación cardiaca aguda. Recomendamos que el paciente y el médico determinen la cantidad de diurético según un programa individual. El programa contiene la cantidad de diurético según el peso, un peso objetivo y un peso de alarma. Si se supera el peso de alarma, el paciente debe acudir al médico. Para mantener un peso estable, la adición temporal de metolazona a la torasemida (por ejemplo, metolazona 5 mg durante 3-5 días) puede mejorar significativamente la diuresis en la resistencia a los diuréticos de asa [4]. La metolazona debe tomarse aproximadamente una hora antes que la torasemida. Debe prestarse mayor atención a las alteraciones electrolíticas, especialmente en la terapia combinada con varios diuréticos. Una diselectroliemia importante puede provocar arritmias malignas en los pacientes con estrés cardíaco.

Terapia farmacológica específica: los 4 pilares

El segundo escalón en la pirámide del tratamiento moderno de la insuficiencia cardíaca es la combinación de Entresto/ARNI, bloqueante de los receptores de aldosterona, betabloqueante y la última incorporación, el inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa (SGLT2i). Algunos “trucos” pueden ser útiles en la introducción y posterior titulación de estas terapias:

• En Suiza, Forxiga o Jardiance deben iniciarse ANTES del tratamiento con Entresto. Esto no se basa ni en las recomendaciones de la ESC ni en datos clínicos. Pero es un criterio obligatorio en la lista de especialidades y, por tanto, un criterio para la asunción de costes.
• Es de conocimiento general que el Entresto, los sartanes y los inhibidores de la ECA no deben administrarse en paralelo. También existe un efecto de solapamiento entre Entresto y los inhibidores de la ECA cuando se cambia de un inhibidor de la ECA a Entresto. Si debe cambiarse el tratamiento de un inhibidor de la ECA a Entresto, debe observarse un descanso del inhibidor de la ECA de al menos 72 horas.
• Entresto disminuye la presión arterial sistólica alrededor de un 20%. Se recomienda una titulación a lo largo de 6 semanas, especialmente en pacientes con una presión arterial basal en torno a 100-110 mmHg sistólica [5]. Entresto no debe iniciarse formalmente por debajo de una sístole de 90 mmHg. Sin embargo, nuestra experiencia demuestra que con un inicio de la terapia con dosis bajas y un aumento prudente, incluso los pacientes con una presión arterial basal baja pueden beneficiarse de Entresto.
• Es importante señalar que el efecto de las terapias farmacológicas se ha comprobado en estudios con la dosis máxima tolerada y no con la dosis máxima posible. Afortunadamente, en la práctica el efecto positivo de una dosis máxima recomendada y de una dosis máxima tolerada es muy similar [6].

La medicación para la insuficiencia cardiaca tiene un efecto negativo en la sexualidad masculina. Puede sospecharse un efecto secundario sobre la sexualidad femenina, pero desgraciadamente no existen estudios al respecto. La espironolactona (Aldactone) tiene, entre otras cosas, un efecto negativo sobre la libido, provoca un aumento del pecho en los hombres y provoca disfunción eréctil. La eplerenona, la alternativa al Aldactone, que también se recomienda para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, no tiene estos efectos secundarios. Sin embargo, las compañías de seguros médicos sólo reembolsan la eplerenona si se produce una ginecomastia mientras se toma aldosterona. Los betabloqueantes también son conocidos por su efecto negativo sobre la función eréctil. El bisoprolol y el nebivolol tienen un efecto menos pronunciado en este ámbito.

Para obtener ayuda en la prescripción de medicamentos para la insuficiencia cardíaca, consulte las tablas del apéndice de las directrices de la ESC (https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045#supplementary-data).

Por último, es importante en este punto abordar el “problema” de los pacientes con IC-FRE. ¿Cómo deben tratarse los pacientes cuya función ventricular ha mejorado? En la mayoría de los casos, se debe continuar con la medicación. Si el paciente sufre graves efectos secundarios, la terapia puede continuarse con una dosis reducida. El riesgo de recurrencia de la insuficiencia cardiaca grave tras la interrupción de la medicación es de aproximadamente el 40% [7].

Terapia intermedia

El tercer nivel de la pirámide son las terapias intermedias. Estos incluyen terapias pero no implican directamente un soporte mecánico o una sustitución ventricular.

Repasamos brevemente los métodos de tratamiento establecidos: El desfibrilador se implanta en la prevención primaria y secundaria de arritmias potencialmente mortales. En la profilaxis primaria, está indicada una FEVI ≤35%, especialmente en la cardiopatía isquémica. Las mujeres con cardiopatía no isquémica y con un bloqueo de rama izquierda amplio (>150 ms) son las que más se benefician de un marcapasos de resincronización en el que se puentea el bloqueo de rama. A diferencia del desfibrilador, los pacientes también suelen beneficiarse aquí en la vida cotidiana con una mejora de su rendimiento. A menudo se implanta una combinación de desfibrilador y marcapasos de resincronización porque la indicación de ambas funciones del dispositivo se solapa.

Las terapias de reparación o sustitución valvular como la TAVI o la TEER (por ejemplo, Mitra Clip) son contribuciones importantes para preservar la función cardiaca en casos de estenosis aórtica o regurgitación mitral grave. En particular, la regurgitación mitral secundaria grave es la vía final común de muchas cardiopatías dilatantes y acelera la progresión de la enfermedad y sus síntomas. El clip Mitra es un método de intervención relativamente nuevo con un bajo riesgo periintervencionista y una reducción significativa de la insuficiencia en una anatomía adecuada.

Por último, existen otras nuevas intervenciones invasivas, incluso menos establecidas, sobre la válvula tricúspide en pacientes con regurgitación tricúspide grave sintomática o marcapasos carotídeo para reducir el impulso simpático (“betabloqueantes eléctricos”). Todas estas opciones también están disponibles para los pacientes que no son candidatos a la implantación de un DAVI o a un trasplante.

Terapias avanzadas

En la cúspide de la pirámide se encuentran las terapias avanzadas con el trasplante de corazón (THX) y el dispositivo mecánico de asistencia ventricular izquierda (DAVI).

A la hora de determinar la indicación, es útil conocer la escala INTERMAC, que describe el grado de los síntomas. Cuanto más bajo sea el valor INTERMAC, peor estará el paciente. Los pacientes INTERMAC 1-3 se encuentran en cuidados intensivos, los pacientes INTERMAC-4 suelen ser hospitalizados, los pacientes INTERMAC-5-7 son ambulatorios pero sufren una grave dificultad respiratoria (Fig. 2).

El hecho de que un paciente sea incluido en la lista para un trasplante o reciba un DAVI de forma permanente (terapia de destino, DT) o temporal hasta el trasplante (puente al trasplante, BTT) se decide en función de muchos factores. Los factores más importantes en la decisión de implantar un DAVI son la calidad de vida (en pacientes INTERMAC 5-7) [8] y la supervivencia (en pacientes INTERMAC 4-1). Las comorbilidades y la edad biológica, así como el cumplimiento terapéutico, pueden limitar la intensificación del tratamiento. Las indicaciones para el trasplante cardiaco son mucho más diversas, desde la insuficiencia cardiaca sistólica grave (en la gran mayoría de los casos) hasta la insuficiencia diastólica sintomática grave (poco frecuente), pasando por las arritmias repetidas a pesar de los múltiples tratamientos (poco frecuente).

La contribución del médico de cabecera es crucial para garantizar que el equipo de cardiología y el paciente tomen la decisión correcta sobre el trasplante o el DAVI. ¿Es la adherencia a los medicamentos un problema incluso antes de un posible trasplante? ¿Está socialmente aislado? ¿O, por el contrario, se encuentra en un excelente estado general a pesar de su edad y sólo sufre los síntomas de su insuficiencia cardiaca? Una estrecha colaboración con el cardiólogo y el conocimiento de las indicaciones, límites y contraindicaciones de las distintas terapias son de gran ayuda. Éstas se resumen en el cuadro 5.

Mensajes para llevarse a casa

• El médico generalista desempeña un papel fundamental en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Primero en la detección precoz en pacientes con síntomas como falta de aliento o reducción de la capacidad de recuperación.
• Acercarse a la dosis máxima tolerada puede ser todo un reto y puede perder al paciente como socio en los esfuerzos de expansión.
• El médico de cabecera también es un socio importante en la discusión sobre el paso hacia el trasplante de corazón y la implantación de un DAVI.
• Ve venir las dificultades con antelación y, por otro lado, conoce los recursos del paciente. Por último, una buena red de atención primaria es esencial para los cuidados de seguimiento tras el trasplante de corazón o la implantación de un DAVI.

Literatura:

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Revista Europea del Corazón 2021; 42: 3599-3726.
2. Wilcox JE, Fang JC, Margulies KB, Mann DL: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo recuperada: Panel de expertos científicos del JACC. Revista del Colegio Americano de Cardiología 2020; 76: 719-734.
3. Larsson SC, Orsini N, Wolk A: Consumo de alcohol y riesgo de insuficiencia cardiaca: un metaanálisis dosis-respuesta de estudios prospectivos. Revista europea de insuficiencia cardiaca 2015; 17: 367-373.
4. Grosskopf I, Rabinovitz M, Rosenfeld JB: Combinación de furosemida y metolazona en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva grave. Isr J Med Sci 1986; 22: 787-790.
5. Senni M, McMurray JJV, Wachter R, et al: Initiating sacubitril/valsartan (LCZ696) in heart failure: results of TITRATION, a double-blind, randomized comparison of two uptitration regimens. Revista Europea de Insuficiencia Cardiaca 2016; 18: 1193-1202.
6. Corrado E, Dattilo G, Coppola G, et al: Efectos de las dosis bajas frente a las altas de ARNI sobre el estado clínico, el rendimiento en el ejercicio y la función cardiaca en pacientes con IC-FEr de la vida real. Eur J Clin Pharmacol 2022; 78: 19-25.
7. Wilcox JE, Fang JC, Margulies KB, Mann DL: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo recuperada: Panel de expertos científicos del JACC. Revista del Colegio Americano de Cardiología 2020; 76: 719-734.
8. Shah KB, Starling RC, Rogers JG, et al: Dispositivos de asistencia ventricular izquierda frente a tratamiento médico en pacientes con insuficiencia cardiaca ambulatoria: Un análisis de los perfiles INTERMACS 4 y 5 a 7 del estudio ROADMAP. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2018; 37: 706-714.
9. Cook JL, Colvin M, Francis GS, et al: Recomendaciones para el uso de la asistencia circulatoria mecánica: atención ambulatoria y comunitaria al paciente: una declaración científica. Asociación Americana del Corazón Circulation 2017; 135: e1145-e1158.
10. Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, et al: The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2016; 35: 1-23.

CARDIOVASC 2022; 21(4): 16-21