El eccema de manos tiene consecuencias médicas y socioeconómicas de gran alcance. Una terapia rápida y eficaz y la identificación de los factores desencadenantes son necesarias para prevenir las recidivas y los cursos crónicos. Las piedras angulares de la terapia escalonada son una terapia de base reengrasante, el uso de corticosteroides tópicos e inhibidores de la calcineurina, la irradiación UV y, si la respuesta es insuficiente, la alitretinoína o los inmunosupresores.
El eccema de manos es muy frecuente [1], tiende a ser crónico [2] y afecta significativamente a la calidad de vida [3]. No sólo afectan a los pacientes, sino que también tienen consecuencias sociales y económicas de gran alcance [4]. Por lo tanto, el diagnóstico a tiempo, el esclarecimiento de las causas y el inicio de la terapia son de inmensa importancia. Los expertos del Grupo de Trabajo de Dermatoalergología de la Sociedad Suiza de Dermatología y Venereología (SGDV) han redactado un documento de consenso en el que se resumen los aspectos clínicos más importantes, las medidas diagnósticas y una terapia escalonada [5].
Clasificación del eczema
El eccema de manos se clasifica según su etiología y, si esto no es posible, según su morfología. La más común es la dermatitis irritante de contacto. Numerosos eczemas ocupacionales de manos desencadenados por el trabajo húmedo, el uso prolongado de guantes de goma, el lavado frecuente e intensivo, el uso de detergentes entran dentro de este apartado. El eccema irritante suele ser precursor de la dermatitis alérgica de contacto. El eccema atópico de manos se produce de forma aislada o asociado a otras manifestaciones cutáneas, rinitis alérgica y/o asma bronquial. Debido a la alteración de la función de barrera, determinada genéticamente, la piel es especialmente sensible a las influencias externas. En la práctica clínica diaria, es frecuente encontrar una combinación de estos tipos de eccema, por ejemplo, un eccema de contacto irritativo con una dermatitis atópica predisponente, sobre la que se injerta una alergia de contacto (Fig. 1).
Morfológicamente, pueden distinguirse el eccema dishidrosiforme, el hiperqueratósico-ragadiforme y el numular.
Gravedad
La gravedad del eccema de manos viene determinada principalmente por la extensión y los signos clínicos, pero también por la duración, la respuesta a la terapia y el nivel de sufrimiento. El eccema de manos que se cura espontáneamente, evitando los desencadenantes o con una terapia adecuada en un plazo de tres meses se considera agudo [6]. El eccema de manos que persiste durante más de tres meses o reaparece varias veces (>2 al año) se define como crónico [6]. Existen varias puntuaciones para medir la gravedad, que tienen en cuenta la extensión y la intensidad de los signos de la enfermedad como el eritema, la infiltración, las vesículas, las fisuras/rugosidades, la descamación y el edema, por ejemplo el “Índice de gravedad del eccema de manos” (HECSI) y el “Índice de gravedad del eccema de manos de Osnabrück” (OHSI) [7, 8]. Los tableros fotográficos con ejemplos de eccema de manos leve, moderado y grave también han resultado útiles para los ensayos clínicos y la práctica diaria [9].
Impacto en la calidad de vida
El eccema de manos tiene un impacto significativo en la vida personal, social y profesional de los pacientes. Deterioran significativamente la calidad de vida de los afectados [3]. Las limitaciones son comparables a las de los pacientes con psoriasis o asma [3]. En pacientes con eccema ocupacional de manos, el deterioro de la calidad de vida se correlaciona con la gravedad clínica [10]. El eccema de manos grave se asoció significativamente más a menudo con síntomas de ansiedad y depresión [10].
El tratamiento tardío aumenta el riesgo de cronificación
Un estudio realizado en Dinamarca deja claro que el pronóstico del eccema de manos empeora con cada mes de retraso del tratamiento médico [2]. Cuanto más tiempo pase antes de que se diagnostique un eccema de manos, mayor será el riesgo de un curso crónico [11].
Diagnóstico
El diagnóstico del eccema de manos puede realizarse clínicamente en la mayoría de los casos, teniendo en cuenta los diagnósticos diferenciales. Si se sospecha una dermatitis alérgica de contacto, está indicada una prueba epicutánea (Fig. 2). Basándose en un historial médico detallado, deben realizarse pruebas con alérgenos potenciales del entorno profesional y privado del paciente. Es importante determinar la relevancia de la sensibilización de contacto para el eccema de manos en caso de reacciones de prueba positivas.
Terapia paso a paso
Para el tratamiento del eccema de manos, el conocimiento básico de la patogénesis es crucial: es necesario restaurar la barrera cutánea y reducir la inflamación. Por razones prácticas, se recomienda un enfoque escalonado del tratamiento (Fig. 3) [5]. La terapia básica de reposición de lípidos debe aplicarse sistemáticamente sola o en combinación con otras medidas antiinflamatorias. Además, se recomienda una limpieza suave y la protección de la piel en función del estrés cutáneo externo individual. Deben evitarse los factores desencadenantes externos como los irritantes, la humedad o los alérgenos de contacto.
Los corticosteroides tópicos (al menos de clase 2) se utilizan principalmente como terapia. Son especialmente adecuados para la terapia a corto plazo cuando se prescriben esteroides de clase 4. En caso de terapia a largo plazo, puede realizarse un tratamiento a intervalos. Además de inhibir la inflamación, los inhibidores tópicos de la calcineurina conducen a una restauración de la barrera cutánea [12]. Además, puede considerarse la terapia UV con UVB o PUVA.
Si estas medidas no son suficientes, está indicada la terapia sistémica. La alitretinoína, que está aprobada para el tratamiento del eccema crónico grave de las manos, es un tratamiento adecuado. La alitretinoína suele dosificarse a 30 mg al día y administrarse durante un periodo de tres a seis meses. Debe tenerse en cuenta el riesgo y el perfil de efectos secundarios de los retinoides. También puede administrarse acitretina, un retinoide aprobado para el tratamiento de los trastornos de cornificación. Si hay una respuesta insuficiente o contraindicaciones a los retinoides, pueden ser útiles otros fármacos inmunosupresores. La ciclosporina se estudió en pacientes con eccema crónico de manos y mostró un buen efecto. Los datos sobre la eficacia de la azatioprina, el metotrexato y los bloqueantes del TNF-alfa proceden de informes de casos y series de casos [5]. Los corticosteroides sistémicos sólo deben utilizarse para las exacerbaciones agudas del eccema de manos, ya que a menudo muestran un efecto rápido, pero no son adecuados para un tratamiento a más largo plazo.
Conclusión
Los efectos del eccema de manos son de gran alcance. Un diagnóstico rápido y el inicio de la terapia son requisitos previos para una curación rápida y completa del eccema de manos. El eccema de manos grave y de larga duración tiende a hacerse crónico. Deben identificarse y evitarse los factores desencadenantes, como los irritantes y los alérgenos de contacto. El tratamiento debe administrarse por etapas e incluye terapia sistémica. Los pacientes con eccema de manos deben recibir una formación exhaustiva, individualizada y, si es necesario, repetida sobre el uso de medidas de cuidado y protección de la piel para evitar recidivas y cursos crónicos.
Literatura:
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- Skudlik C, Dulon M, Pohrt U, Appl KC, John SM, Nienhaus A: Índice de gravedad del eccema de manos de Osnabrueck: estudio de la fiabilidad interobservador de un sistema de puntuación que evalúa las enfermedades cutáneas de las manos. Dermatitis de contacto 2006; 55: 42-47.
- Hald M, Veien NK, Laurberg G, Johansen JD: Gravedad del eccema de manos evaluada por los pacientes y el dermatólogo mediante una guía fotográfica. Br J Dermatol 2007; 156: 77-80.
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DERMATOLOGIE PRAXIS 2013; No. 1: 13-15
