Considere el mecanismo del dolor, no sólo su intensidad

Hace 115 años llegó al mercado el primer analgésico producido sintéticamente en forma estable. Se trataba del ácido acetilsalicílico, que sigue utilizándose hoy en día. Mientras tanto, han aparecido en el mercado muchos otros productos, sobre todo opiáceos producidos sintéticamente que han aportado grandes avances en términos de potencia analgésica. Sin embargo, el problema del control del dolor está lejos de resolverse. El artículo muestra las opciones terapéuticas utilizadas actualmente en la práctica y analiza su uso en función de los distintos mecanismos del dolor.

La pregunta de si se ha resuelto el problema del control del dolor se responde cada día en las consultas de los médicos de cabecera y los hospitales. El control del dolor agudo ha recibido sin duda un gran impulso gracias a los avances farmacológicos. Pero también aquí estamos aún lejos del objetivo de una analgesia satisfactoria. Las razones de ello son múltiples y se encuentran tanto del lado de los pacientes como de los médicos [1]. En medicina de urgencias, un tiempo de latencia en la administración, así como una contención ansiosa, son a menudo la causa de una terapia inadecuada del dolor. Según los estudios, sólo entre una octava parte y la mitad de los pacientes con fracturas de miembros inferiores reciben rápidamente los analgésicos adecuados [2]. El dolor postoperatorio también sigue tratándose hoy en día de forma insatisfactoria a pesar de todos los progresos realizados [3, 4].

La situación es mucho menos favorable para el tratamiento del dolor crónico (más de tres meses). En toda Europa, el 19% de la población sufre dolor crónico en algún momento de su vida. De los pacientes suizos con dolor, una cuarta parte padece dolor crónico desde hace más de 25 años. El 54% declara que su dolor no está controlado y sólo el 27% de los pacientes ha recibido alguna vez medicación recetada para estas dolencias [5].

Los costes económicos son tres veces superiores a los del asma bronquial o más del doble que los de la diabetes mellitus [6]. El hecho de que el desarrollo farmacológico no haya aportado ningún avance en este campo demuestra que un cuadro clínico puramente somático no basta para explicar estas dolencias crónicas. El principio multicapa del modelo bio-psico-social es adecuado en este caso.

Importancia del esquema de etapas de la OMS

Cuando se trata de la terapia medicinal del dolor, muchos médicos siguen aún el conocido esquema escalonado de la OMS (Fig. 1 ), que recomienda un aumento gradual de la analgesia. Se distinguen las tres categorías siguientes:

• Analgésicos no opiáceos
• Analgésicos débiles
• Analgésicos fuertes

Además, los fármacos del grupo de los antiepilépticos, antidepresivos, bifosfonatos, esteroides o relajantes musculares se agrupan en un grupo aparte como coanalgésicos. Este concepto tiene la ventaja de que proporciona instrucciones sencillas y practicables para cada médico a través de la ampliación gradual de la terapia del dolor y reduce así los miedos y los umbrales de inhibición, que suelen estar presentes sobre todo en el uso de opiáceos fuertes. Este esquema de estadificación de la OMS se creó y validó para su uso en el dolor relacionado con tumores, pero posteriormente se utilizó cada vez más en pacientes con dolor no maligno.

Sin embargo, sólo considera la intensidad del dolor como único criterio para la selección del analgésico, que puede determinarse mediante una “escala analógica visual” (EAV) o una “escala de valoración numérica” (NRS) [7]. El mecanismo subyacente del dolor no se incluye en las consideraciones. Sin embargo, esto influye decisivamente en la elección del analgésico adecuado. Por lo tanto, el esquema de estadios ya no refleja plenamente las consideraciones de diagnóstico diferencial de la terapia del dolor que son habituales hoy en día. Sin embargo, aún puede utilizarse como una guía aproximada, especialmente para el dolor maligno. Especialmente en los países en los que el acceso a los opiáceos no es tan fácil, la aplicación del esquema de estadificación de la OMS, reconocido internacionalmente, es una buena ayuda para la indicación y justificación de opiáceos fuertes.

Además, están las recomendaciones generales para el uso de la terapia del dolor propagadas por la OMS. El cumplimiento de las dos primeras recomendaciones en particular es importante y debe ser bien instruido.

• “Por la boca: Siempre que sea posible, debe buscarse la terapia peroral. Otras formas de aplicación tienen su lugar, pero sólo deben utilizarse en situaciones especiales.
• “Según el reloj”: La hora de tomar la medicación debe basarse en su duración de acción, no en circunstancias externas como las comidas. De lo contrario, corre el riesgo de sufrir picos de dolor.
• “Por la escalera”: Ya se ha abordado la importancia actual del esquema de estadificación de la OMS.

Terapia del dolor según el mecanismo del dolor

Para iniciar una terapia dirigida contra el dolor, es necesario conocer las características de los distintos tipos de dolor para poder identificarlos [8]. Se distingue principalmente entre dolor nociceptivo (somático, visceral), dolor neuropático y dolor mixto nociceptivo-neuropático (Tab. 1) .

Esta clasificación puede influir directamente en la elección del analgésico (Tabla 2) . Por ejemplo, el dolor neuropático no responde a los analgésicos periféricos de nivel 1 de la OMS. Lo más probable es que un dolor inflamatorio responda mejor a un medicamento antiinflamatorio. Hoy en día, el médico tratante debe incluir cada vez más estas consideraciones en su terapia. Si además se tienen en cuenta los diagnósticos secundarios de un paciente y la terapia no analgésica con las “interacciones fármaco-enfermedad” y “fármaco-fármaco”, queda claro por qué una sofisticada terapia medicinal del dolor no es un tema trivial.

Los tipos de dolor representan la especificación de un síntoma, no un diagnóstico. La clasificación de un dolor debe ir seguida de la búsqueda de su causa. Esto incluye una historia clínica cuidadosa, un examen clínico y el estudio de todos los exámenes e informes previos disponibles, incluso en el paciente con dolor crónico que ya ha sido evaluado por muchos médicos.

Dolor nociceptivo

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor nociceptivo como el causado por un daño real o inminente en el tejido no neuronal y desencadenado por la activación de los nociceptores [9]. Característicamente, este dolor se describe como brillante, punzante o como calambres. Suele ser fácil de localizar y se produce en el lugar de la lesión, aunque esto sólo se aplica de forma limitada al dolor visceral. A diferencia del dolor neuropático, no hay síntomas neurológicos acompañantes.

Dolor neuropático

Este tipo de dolor es definido por la IASP como el dolor resultante de una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial [9]. Puede dividirse en dolor neuropático central y periférico, dependiendo de dónde se localice la causa del dolor. Normalmente, los pacientes lo describen como ardiente, cortante, electrizante o desgarrador, a menudo con carácter punzante. A menudo, el dolor puede proyectarse a la periferia debido a la zona de inervación correspondiente que representa el nervio dañado, lo que dificulta su localización. A menudo irá acompañada de hallazgos neurológicos en el sentido de síntomas de más o de menos. Entre ellas se incluyen la hipoestesia, la disestesia, la hipalgesia, la hiperalgesia o la alodinia.

Dolor mixto

El dolor mixto es una combinación de los tipos de dolor mencionados con sus elementos correspondientes. Muchos tipos de dolor tumoral o incluso de espalda pueden asignarse a esta categoría.

Características especiales del dolor agudo

El dolor agudo tiene el sentido de un síntoma de advertencia y pretende evitar que forcemos una parte dañada del cuerpo. Puede provocar hiperglucemia, metabolismo catabólico, taquicardia, hipertensión y vasoconstricción a través de la activación simpática y una respuesta de estrés corticosuprarrenal. La conducta de evitación y el aumento del tono muscular pueden conducir a una movilización limitada con desacondicionamiento, mayor riesgo de episodios tromboembólicos e hipoventilación. Un dolor mal controlado aumenta el riesgo de delirio, especialmente en los pacientes ancianos, lo que conlleva un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Incluso sin la complicación del delirio, la duración media de la hospitalización aumenta en los pacientes con dolor mal controlado. El tratamiento inadecuado del dolor agudo es también uno de los principales factores de riesgo de cronicidad del dolor.

Todo esto ilustra por qué un tratamiento satisfactorio del dolor, si bien es en primer lugar un servicio al paciente en términos de promoción del bienestar, es en segundo lugar una prevención de complicaciones y problemas secundarios.

Características especiales del dolor crónico

En el dolor crónico, la función como síntoma de alerta se ha perdido. Es importante que el médico y el paciente fijen objetivos terapéuticos realistas. A menudo no es posible conseguir liberarse del dolor, lo que debe comunicarse desde el principio. De lo contrario, la decepción por los objetivos incumplidos provocará una pérdida de confianza. Además de la reducción del dolor, el objetivo de la terapia debe ser principalmente promover la movilidad y la actividad. Esto tiene un impacto positivo en enfermedades psiquiátricas como la depresión, así como en la calidad de vida y la vuelta al trabajo.

Dolor maligno frente a dolor no maligno

El enfoque y la comunicación deben ser diferentes para los pacientes con dolor tumoral crónico que para los pacientes con dolor crónico no maligno. El uso de opiáceos potentes suele ser inevitable en los pacientes con tumores, ya que son los analgésicos más eficaces y tienen efecto tanto sobre el dolor nociceptivo como sobre el neuropático. Los pacientes a menudo necesitan que se les quite el miedo (¡no el respeto!) a estos medicamentos. Con un uso cuidadoso con ajuste gradual de la dosis (aumento diario máximo del 30% de la dosis diaria fija) y un uso adecuado de las dosis de reserva para tratar los picos de dolor (10-15% de la dosis diaria fija), el riesgo de sobredosis es muy bajo.

Para el dolor no maligno, el uso de opiáceos potentes es controvertido [10]. Si se utilizan, sólo deben emplearse las formas de liberación lenta en pacientes con dolor crónico, ya que en este caso el potencial de adicción es extremadamente bajo. El objetivo de una analgesia potente debe ser en primer lugar una mejora de la movilidad, y sólo en segundo lugar la liberación del dolor. Esto también debe discutirse con el paciente antes de utilizar la medicación y definir las consecuencias si no se alcanzan estos objetivos, por ejemplo la renuncia completa a los opiáceos fuertes. Se le dice al paciente que existe un límite de dosis superior en el que debería haberse producido un efecto, que el potencial de adicción es grande y que se trata de los analgésicos más fuertes que existen.

Terapias complementarias

El uso del tratamiento farmacológico del dolor, cuando se utiliza correctamente, suele ser eficaz, seguro y bien tolerado. Además, no hay que olvidar otras terapias y medidas no medicinales que también son útiles para los pacientes con dolor. En primer lugar, hay que mencionar la valiosa relación médico-paciente, que ya es capaz de influir significativamente en el dolor mediante una buena educación del paciente, la expresión de empatía, la absorción de grandes temores y la confianza mutua [11]. Las pruebas a favor de la fisioterapia, la manipulación vertebral o la acupuntura varían en función de la localización y la duración del dolor [12].

La aplicación y puesta en práctica consecuente del modelo bio-psico-social condujo al desarrollo de programas de varias semanas de duración con un enfoque multimodal, en los que no sólo se tratan los elementos puramente somáticos, sino que se utilizan paralelamente terapias psicológicas y se buscan soluciones también para los factores sociales [13]. El dolor crónico debe abordarse de forma multimodal. Este es un requisito previo para una terapia seria contra el dolor.

Dr. Dominik Schneider

CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA

• La terapia moderna del dolor debe tener en cuenta el mecanismo del dolor, no sólo su intensidad.
• La distinción entre dolor neuropático y nociceptivo tiene implicaciones directas en la elección de analgésicos.
• El tratamiento del dolor agudo no sólo sirve para mejorar la calidad de vida del paciente, sino que también previene la cronificación del dolor y las complicaciones inmediatas con un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
• Cuando se toman analgésicos de forma prolongada, es esencial tener en cuenta la duración de la acción del fármaco.
• Las terapias no farmacológicas para la reducción del dolor, especialmente los programas de terapia multimodal, se basan en pruebas y son en parte rentables.

Literatura:

1. Theiler R: Foro Médico Suizo 2012; 12(34): 645-651.
2. Abbuhl FB, Reed DB: Prehosp Emerg Care 2003; 7(4): 445-447.
3. McHugh GA, Thoms GM: Anestesia 2002; 57(3): 270-275.
4. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ: Lancet 2006; 367(9522): 1618-1625.
5. Breivik H, et al: Eur J Pain 2006; 10(4): 287-333.
6. Oggier W: Revista Médica Suiza 2007; 88(29/30): 1265-1269.
7. Dworkin RH, et al: Dolor 2009; 146(3): 238-244.
8. Pergolizzi J: Curr Med Res Opin 2011; 27(10): 2079-2080.
9. IASP, Taxonomía del dolor crónico. www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698.
10. Gupta S, Atcheson R: J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013; 29(1): 6-12.
11. Cherkin DC, et al: N Engl J Med 1998; 339(15): 1021-1029.
12. Cherkin DC, et al: Ann Intern Med 2003; 138(11): 898-906.
13. Angst F, et al: J Rehabil Med 2009; 41(7): 569-575.

PRÁCTICA GP 2014; 9(5): 15-18