Los analgésicos opiáceos son una opción terapéutica farmacológica importante para el dolor crónico, aunque hay que tener cuidado para garantizar que se utilicen según lo previsto. Con el fin de conocer la práctica asistencial del “mundo real” del uso prolongado de analgésicos opiáceos, se puso en marcha el estudio alemán a gran escala “Op-US”. Se combinaron datos de encuestas y de rutina para arrojar luz sobre la situación asistencial actual desde diferentes perspectivas.
Este estudio pretende llenar un vacío en la investigación sobre el uso a largo plazo de analgésicos opiáceos para el dolor crónico no relacionado con tumores, investigando los factores de riesgo del uso nocivo de opiáceos y las barreras a la atención basada en directrices desde la perspectiva de los pacientes y los médicos [1]. El hecho de que el uso de analgésicos opiáceos pueda provocar dependencia física y cómo contrarrestarlo se aborda, entre otras cosas, en la actual directriz S3 sobre el uso a largo plazo de opiáceos para el dolor crónico no relacionado con tumores (LONTS) [2]. Este fue también uno de los puntos centrales del estudio “Op-US”. Los tres subproyectos que se resumen a continuación se presentaron en el Congreso Alemán del Dolor [1].
Entrevistas a expertos sobre los factores de riesgo del consumo nocivo de opiáceos
La Dra. Carina Abels, ayudante de investigación de la Universidad de Duisburg-Essen, presentó los resultados de un subproyecto en el que se realizaron ocho entrevistas a médicos de cabecera, cirujanos ortopédicos, neurólogos y médicos especialistas en dolor en el periodo comprendido entre diciembre de 2020 y enero de 2021, y se evaluaron basándose en el análisis de contenido cualitativo de Mayring y Kuchartz. “Analizamos cuáles son los aspectos que aumentan el riesgo de abuso, mal uso o adicción”, dijo [1].
Una visión general de los factores generales de riesgo de uso inadecuado detectados en el proceso:
- Enfermedades mentales subyacentes
- Trastornos de dependencia preexistentes
- Aumentos rápidos de dosis, medicación no retardada (a demanda)
- Contactos irregulares con los pacientes (reacción a la falta de respuesta terapéutica)
- No hay relación de confianza entre el médico y el paciente
- Diferentes facultativos (“salto de médico”)
- Falta de historia clínica e información adecuadas al inicio de la terapia
- Falta de capacidad/conocimiento del paciente para tomar la medicación correctamente
- El tratamiento no es proporcionado por cuidadores formados en el tratamiento del dolor o no se aplica la directriz.
Se descubrió que, además de los pacientes con dosis elevadas de opiáceos, los subgrupos con comorbilidades psicológicas o trastornos adictivos existentes, así como aquellos con comorbilidades que no permitirían la prescripción de otros medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corren un riesgo especial de uso indebido, abuso y dependencia.
¿Cuáles son los factores que facilitan la identificación de los pacientes de riesgo? Según los análisis de los investigadores, esto incluye contactos regulares con los pacientes planificados con un calendario adecuado y el uso de cuestionarios sobre el dolor. Además, debe comprobarse la frecuencia de prescripción de cada receta. Debe prestarse especial atención a los pacientes que han sido transferidos de otro facultativo, ya que puede faltar información preliminar importante. Aunque estos aspectos parecen obvios a primera vista, un vistazo a la realidad de la práctica diaria demuestra que existen algunos obstáculos. Uno de los proveedores de servicios entrevistados hizo la siguiente afirmación [1]: “Así que cuando te acercas a alguien y le dices ‘Escucha, tenemos que hablar sobre la dosis de opiáceos’. Entonces sabes que esto puede llevar ahora media hora y dejar a un paciente enfadado y a diez asistentes desconcertados porque ahora esto ha llevado demasiado tiempo”. Aunque los médicos de cabecera informaron de que derivan a los pacientes con dolencias difíciles de tratar a los médicos especialistas en dolor, señalaron que a menudo sólo se implican en el proceso de tratamiento cuando ya se han agotado muchas opciones terapéuticas y la terapia con opiáceos es la única opción que queda [1],
Barreras a la atención basada en directrices desde la perspectiva de la profesión médica
El subproyecto presentado por Nils Frederik Schrader, M.Sc, Universidad de Duisburg-Essen, trata sobre la cuantificación de la perspectiva de los médicos [1]. Para ello, se realizó una encuesta a médicos como perspectiva complementaria sobre la terapia a largo plazo con analgésicos opiáceos para el dolor crónico no relacionado con tumores en Alemania. Se trató de una encuesta transversal anónima realizada en septiembre de 2021. Se encuestó a un total de 1.300 médicos acreditados por el SHI que trabajaban en atención ambulatoria y a 554 miembros de la Asociación Profesional de Médicos y Psicoterapeutas Psicológicos en Dolor y Medicina Paliativa de Alemania.
Como factores de riesgo relacionados con el paciente para el uso nocivo de opiáceos, los médicos mencionaron especialmente las comorbilidades psicológicas y las enfermedades adictivas existentes. Los factores y grupos de riesgo coinciden en gran medida con la directriz S3 para los trastornos relacionados con la medicación, explicó el ponente, destacando estos aspectos en la encuesta (Tab. 1): medicación no retardada, edad más joven, comorbilidades mentales y adicciones existentes, salto de médico [1,3]. La mayoría de los profesionales sanitarios entrevistados estaban a favor de la terapia multimodal [1]. Así, más del 90% de los participantes en la encuesta opinan que las medidas fisioterapéuticas son útiles. Una conclusión de este subestudio es que existe una discrepancia entre la evaluación de la necesidad y la viabilidad de otras medidas terapéuticas. En cuanto a la prescripción de fisioterapia, se justifica sobre todo por las restricciones reglamentarias y la escasez de trabajadores cualificados.
Análisis de datos de pacientes procedentes de la atención rutinaria
Anja Niemann, también de la Cátedra de Gestión Médica de la Universidad de Duisburg-Essen, presentó un subproyecto en el que se analizaron los datos de una gran cohorte de pacientes del seguro de enfermedad en Alemania [1]. Se incluyeron pacientes mayores de 17 años con prescripciones de opioides en al menos dos trimestres (2018-2019). Los criterios de exclusión incluían los diagnósticos de cáncer y los cuidados paliativos. Se observó a un total de 113 476 participantes en el estudio seleccionados (edad media 71,8 años) durante un periodo de dos años; aproximadamente tres cuartas partes de la muestra total eran mujeres.
Con un 44%, existe una proporción sorprendentemente alta de asegurados con un diagnóstico de trastorno afectivo en relación temporal con la prescripción de analgésicos opiáceos. Mientras que existen hallazgos comparables en la literatura especializada. Por ejemplo, Häuser et al. una correlación con un trastorno afectivo en el 39% de las personas con >120 mg equivalentes de morfina/día y en el 49% con dosis superiores [4]. Con respecto a las contraindicaciones formuladas en la directriz, la práctica de prescripción analizada en este subestudio muestra cierta contradicción. Por un lado, se discute si esta discrepancia puede explicarse por la realidad de la atención a los pacientes para los que se han agotado todas las demás opciones de tratamiento y, por otro, se plantea la cuestión de si la directriz se dirige realmente a todos los códigos F32 a F34 de la CIE10 o sólo a las manifestaciones graves de los trastornos afectivos [1,2]. Existen varias explicaciones sobre la conexión entre el dolor crónico y la depresión [1,5,6]. Por un lado, el dolor crónico puede desencadenar una depresión y, por otro, un trastorno depresivo suele ir acompañado de una percepción alterada del dolor. Por lo tanto, el dolor y la depresión se refuerzan mutuamente. Así, el umbral del dolor y la tolerancia al dolor disminuyen cuando la psique se ve afectada.
Congreso: Congreso Alemán del Dolor
Literatura:
- Analgésicos opiáceos – Investigación sobre las tendencias de desarrollo en la atención del dolor no relacionado con tumores (Op-US), SY01, Deutscher Schmerzkongress, 20.10.2022.
- Directriz S3 Uso prolongado de opiáceos para el dolor crónico no relacionado con tumores (LONTS), número de registro 145-003, 2020, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/145-003,(última consulta: 03.01.2023).
- S3 Guideline Drug-related disorders, Número de registro 038 – 025 , https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-025,(última consulta: 03.01.2023).
- Häuser W, et al.: La terapia con opioides a largo plazo recomendada por las directrices frente a la de dosis altas para el dolor crónico no oncológico se asocia a mejores resultados de salud: datos de una muestra representativa de la población alemana. PAIN 2018; 159(1): 85-91.
- Asociación Americana de Psicología: Guía de práctica clínica para el tratamiento de la depresión en tres cohortes de edad. www.apa.org/depression-guideline,(última consulta: 03.01.2023)
- S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression, 2015, 2ª edición, versión larga. DOI 10.6101/AZQ/000364.
- Pharmawiki, www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=opioide,(último acceso 03.01.2023)
PRÁCTICA GP 2023; 18(1): 26
