¿Contraindicaciones para los anticonceptivos hormonales combinados?

Las mujeres con sobrepeso muestran un mayor riesgo de anticoncepción deficiente y de embarazos no deseados, pero también de complicaciones con los anticonceptivos hormonales. Los datos relativos a la eficacia, los efectos sobre los parámetros de coagulación y el metabolismo son inconsistentes. La obesidad de leve a moderada sin patología concomitante (hipertensión, diabetes mellitus, trastorno del metabolismo lipídico) no es per se una contraindicación para la anticoncepción hormonal combinada, pero conlleva un aumento significativo del riesgo de tromboembolismo. A partir de un IMC de 35 ^kg/m2, los riesgos suelen superar a los beneficios. El siguiente artículo profundiza en estos riesgos y en la posible influencia de la obesidad en la eficacia de los anticonceptivos.

A primera vista, puede parecer sorprendente que las mujeres obesas tengan un mayor riesgo de embarazos no deseados, ya que generalmente se asume que la tasa de embarazo es menor debido al síndrome de ovario poliquístico, frecuentemente asociado. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que las mujeres obesas, especialmente las adolescentes, no sólo tienen más probabilidades que las mujeres de peso normal de tener embarazos no deseados, sino también más probabilidades de abortar.

Esto tiene diferentes causas, pero los estudios muestran claramente una falta de asesoramiento médico y un peor cumplimiento. Obviamente, se subestima la necesidad de anticonceptivos en las mujeres obesas. Por un lado, es menos probable que los médicos remitan a las mujeres obesas a los servicios de sexualidad y anticoncepción, presumiblemente porque hay menos presunción de actividad sexual.

Por otro lado, muchas mujeres obesas sufren de falta de confianza en sí mismas y tienen menos seguridad para abordar con el médico un tema tan íntimo. La falta de confianza en sí mismas también se considera responsable del menor cumplimiento de las mujeres obesas, así como del comportamiento general de mayor riesgo, también con respecto al uso del preservativo. La conexión entre la autoestima, la imagen corporal negativa y la falta de anticonceptivos es bien conocida en la ginecología adolescente, también en las chicas con bajo peso. Por lo tanto, es aconsejable asumir la actividad sexual al asesorar a las mujeres obesas, preguntar sobre la anticoncepción como algo natural y asesorar cuidadosamente en consecuencia. Los riesgos de la anticoncepción tienden a sobreestimarse, mientras que los riesgos del embarazo tienden a subestimarse [1]. Cualquier anticonceptivo para la obesidad es mejor que ninguno [2].

Riesgos de la anticoncepción hormonal combinada

Una posible razón de la falta de anticonceptivos es el miedo a sus riesgos, tanto entre los médicos como entre las pacientes. Por desgracia, los datos son insuficientes, ya que la mayoría de los estudios excluyen a los pacientes con sobrepeso. En Estados Unidos, los adultos con un peso normal ya son minoría.

El tromboembolismo es una de las complicaciones más temidas de los anticonceptivos hormonales combinados. Diversos estudios muestran un aumento del riesgo con el incremento del IMC o peso corporal en kg. La siguiente correlación puede derivarse del estudio MEGA [3]: En comparación con las personas de peso normal, el riesgo de TE aumenta en 1,7 en el caso del sobrepeso ligero sin anticoncepción hormonal, y en 2,4 en el caso de la obesidad. Cuando se combina la obesidad (IMC >30) con la píldora combinada, el riesgo se multiplica por 24. Según Abdollahi [4], las usuarias obesas de AO se enfrentan a un riesgo diez veces mayor en comparación con las mujeres de peso normal.

Una posible explicación del mayor riesgo de trombosis es el aumento de los parámetros inflamatorios (fibrinógeno, PCR, inhibidor-I del activador del plasminógeno) en los pacientes obesos en comparación con los de peso normal [5].

Complicaciones cardiovasculares: La influencia del IMC en el flujo sanguíneo arterial está menos clara, ya que los resultados de los estudios son contradictorios. Según el MMWR, no se supone un aumento del riesgo para las usuarias obesas de AO en comparación con las usuarias de peso normal. Curiosamente, con respecto a los riesgos cardiacos, los progestágenos de tercera generación (desogestrel y gestodeno) parecen ser más favorables que los de segunda generación [6].

Por otro lado, los anticonceptivos combinados están claramente contraindicados (nivel 4) en cardiopatías isquémicas o valvulares complejas y en presencia de múltiples factores de riesgo cardíaco. En este caso, en función del IMC, se recomiendan anticonceptivos con sólo progestágenos (píldora sin estrógenos, ^Implanon®, ^Mirena®) o anticonceptivos sin hormonas (DIU de cobre, anticoncepción mecánica).

Influencia del sobrepeso en la eficacia

La idea de que el aumento del peso corporal afecta a la distribución y, por tanto, a la concentración y el efecto de un anticonceptivo hormonal es obvia. Sin embargo, por desgracia, la situación de los datos es deficiente, ya que la mayoría de los estudios excluyen a las mujeres con sobrepeso y los datos disponibles se recopilaron principalmente de forma retrospectiva. En resumen, los resultados más importantes:

Los estudios más antiguos muestran datos contradictorios para los ^implantes, pero según dos estudios más recientes ^Implanon® también puede recomendarse sin restricciones para las pacientes obesas [7].
En el caso del MPA de depósito administrado por vía subcutánea ^(Sayana®), se demostró una mayor maduración de los folículos en las mujeres obesas, pero no se hallaron pruebas de ovulación. Por tanto, parece tener la misma seguridad anticonceptiva que el preparado de aplicación intramuscular ^{(Depot-Provera®}). Sin embargo, la situación de los datos sigue siendo muy limitada. En caso de aplicación i.m. en mujeres obesas, hay que tener cuidado de que la aplicación sea lo suficientemente profunda.
Con los anticonceptivos hormonales combinados, la forma de aplicación también desempeña un papel. Con la anticoncepción transdérmica ^{(Evra-patch®}), la seguridad se reduce en las mujeres que pesan más de 90 kg; no se estudió el IMC. En el caso de los anticonceptivos orales, Dinger [8] muestra un aumento del riesgo de fracaso anticonceptivo en un factor de 1,5 para un IMC >35. Sin embargo, otros estudios no muestran ninguna correlación entre el IMC y el fracaso anticonceptivo. En un análisis retrospectivo, Holt [9] descubrió un aumento del fracaso anticonceptivo en las mujeres de más de 70 kgKG, así como una correlación con la dosis hormonal: con los preparados de dosis baja el OR fue de 2,6, con los de dosis muy baja el OR fue de 4,5. En resumen, debe suponerse que las mujeres obesas tienen una supresión ovárica más débil, aunque la ovulación no suele producirse gracias a los potentes progestágenos. Más bien deben evitarse los preparados de dosis bajas (Tab. 1).

Efectos de los anticonceptivos en el peso corporal

Muchas mujeres con sobrepeso temen engordar más al utilizar un método anticonceptivo. Este temor debe abordarse activamente y tomarse en serio, ya que puede influir negativamente en el cumplimiento. Desgraciadamente, en la mayoría de los casos sólo se dispone de datos sobre la evolución del peso con anticonceptivos en pacientes de peso normal. Un pequeño estudio comparó el curso del peso bajo anticoncepción oral e intravaginal en diferentes grupos de IMC, sin que las mujeres obesas mostraran una influencia mayor que las de peso normal. Sólo se ha demostrado una influencia superior a la media sobre el peso con la inyección de tres meses (MPA de depósito) (Fig. 1) [10].

Conclusión para la práctica

Las pacientes obesas tienen un mayor riesgo de embarazo no planificado, reciben menos asesoramiento médico y tienen un peor cumplimiento, a pesar de que los riesgos de embarazo son mayores.
En casos de obesidad leve a moderada sin riesgos adicionales, se puede optar por todos los métodos anticonceptivos.
Con los métodos hormonales combinados, los riesgos suelen superar los beneficios del IMC 35.
El parche anticonceptivo ^(Evra®) sólo se recomienda hasta los 90 kg.
Sólo se espera un aumento de peso con la inyección de tres meses ^{(Depot-Provera®}).
Al asesorar a las mujeres obesas, pueden ofrecerse anticonceptivos de larga duración como primera opción: El implante subdérmico ^(Implanon®), el sistema intrauterino liberador de progestágeno ^(Mirena®) y el DIU de cobre.

Páginas web útiles para recomendar anticonceptivos en caso de problemas médicos:

www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning
Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos 2010
www.fsrh.org/pdfs/UKMEC2009.pdf
Criterios médicos británicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos 2009

Dra. Ruth Draths

Literatura: