Controlador como terapia de demanda

Existen nuevos avances en la terapia del asma leve a moderada, que ya se han incorporado a las recomendaciones de la GINA. Ya no se trata sólo de utilizar un supuesto aliviador, sino un fármaco con potencial controlador como medicamento a demanda.

Ya no se trata sólo de utilizar un supuesto aliviador, sino un fármaco con potencial controlador como medicamento a demanda. Los pacientes con síntomas leves son, con diferencia, el grupo más numeroso en el asma. “Llevamos algún tiempo algo molestos por el hecho de que, en esta forma leve a moderada, el tratamiento con un broncodilatador, es decir, con un SABA, que se lleva a cabo en la inmensa mayoría de los afectados, puede tener consecuencias muy desagradables para bastantes pacientes”, explicó el profesor Dr. Roland Buhl, III Clínica Médica, Foco de Neumología, Hospital Universitario de Maguncia. Incluso en personas con una enfermedad muy leve y muy pocos síntomas, pueden producirse exacerbaciones graves e incluso la muerte.

Uno de los problemas desde el punto de vista del experto: Si estos pacientes se quejan y echan mano del betamimético, a menudo consiguen el efecto exactamente contrario al que se suponía que debía producirse. “Todos aprendimos el principio en farmacología en la universidad: cuanto más a menudo utiliza un paciente los beta-miméticos, menos eficaces se vuelven”. La correlación es evidente: cuantas más prescripciones de betamiméticos, mayor es el riesgo de que los pacientes sufran exacerbaciones graves (resumen 1).

Formoterol con el mismo inicio de acción que el salbutamol

Por este motivo, hace unos años se desarrolló la idea de añadir una dosis muy baja de un esteroide inhalable (ICS) a un broncodilatador para convencer suavemente al paciente de que no sólo debe tomar un medicamento que alivie directamente los síntomas, sino también una dosis baja de un esteroide. A principios de los años 90, ya existía un medicamento de este tipo, recordó el profesor Buhl: el salbutamol, una combinación fija de una cortisona inhalable y un betamimético. “Casi nunca los utilizábamos – hoy en día debido a ridículos, pero desde el punto de vista de la época bastante comprensibles, temores de que se pudieran administrar demasiados esteroides”. Por ello, los fabricantes han retirado los fármacos del mercado, excepto en unos pocos países, por lo que actualmente no existe ninguna combinación fija de CSI y un beta-mimético de acción corta. Pero algunas combinaciones fijas de CSI y betamiméticos de acción prolongada.

El formoterol, por ejemplo, tiene el mismo inicio de acción rápido que el salbutamol, y los medicamentos que contienen formoterol pueden recetarse teóricamente a demanda. “Este es el nuevo concepto”, dijo el Prof. Buhl: “Cuando un paciente tiene molestias -y sólo entonces- toma su medicación ICS/formoterol. Si se siente mejor al cabo de poco tiempo, deja de tomarlo de nuevo, y si vuelve a empeorar al cabo de semanas o meses, vuelve a tomarlo. Y entre medias no hace nada”.

Este concepto se puso a prueba en los estudios SYGMA. Se compararon

Sólo un SABA si es necesario (hasta hace poco seguía siendo una recomendación de las directrices) o
ICS+SABA como terapia permanente (sólo muy pocos lo hacen) o
CSI/formoterol si es necesario (nuevo).

El resultado demostró que el uso a demanda y continuo de cortisona inhalada eran absolutamente iguales en sus efectos cuando sólo se tenía en cuenta lo que en última instancia es relevante para los pacientes, es decir, el efecto en las exacerbaciones graves. En clara inferioridad numérica sólo estaba SABA.

Pero por muy convincentes que sean los resultados de los ensayos clínicos controlados, se plantea la cuestión de si son transferibles a la práctica clínica diaria. Por ello, los resultados de los estudios SYGMA se pusieron a prueba en un estudio abierto de la vida real.

En un ensayo clínico aleatorizado y abierto de 52 semanas de duración en adultos con asma leve, los pacientes fueron asignados inicialmente al azar a una de las tres opciones de tratamiento:

Salbutamol (100 μg, 2 inhalaciones de un inhalador dosificador) sólo si es necesario para los síntomas del asma (brazo de estudio de salbutamol),
Budesonida (200 μg, 1 inhalación con inhalador de polvo seco 2× al día) más salbutamol sólo si es necesario (brazo de estudio de terapia de mantenimiento con budesonida) o
Combinación fija de budesonida/formoterol (200 μg de budesonida/6 μg de formoterol, 1 inhalación mediante inhalador de polvo seco sólo cuando sea necesario; brazo de estudio de budesonida/formoterol).

El parámetro principal de la prueba fue la tasa anual de exacerbaciones del asma. El resultado de este estudio volvió a proporcionar un mensaje claro: con respecto a todas las exacerbaciones, un corticoide a demanda resulta ser tan eficaz a largo plazo en la prevención como un corticoide tomado de forma permanente. Sólo para el control de los síntomas, la terapia continua es ligeramente superior. Así pues, el CSI/formoterol a demanda fue tan bueno como el CSI en terapia continua con SABA a demanda. Y los pacientes que tomaron CSI/formoterol sólo cuando era necesario tuvieron un riesgo significativamente menor de exacerbaciones graves (Fig. 1). “Tiene sentido”, afirma el profesor Buhl: “Cuando nuestros pacientes presentan síntomas, toman más medicación a demanda. Si tienen ICS/formoterol como medicación a demanda, toman automáticamente más budesonida en el periodo previo a una exacerbación y ajustan así automáticamente sus necesidades. Los pacientes en terapia continua, por otro lado, sólo pueden tomar su ICS por la mañana y por la noche”.

Además, la inflamación asmática disminuye con CSI/formoterol sólo cuando es necesario con la misma eficacia que con la terapia continua (medida por el óxido nítrico en el exhalado [FeNO, ppb]). Porque, según el experto, se trata de enfermedades leves. Esto significa que existe una inflamación de umbral muy bajo en la terapia permanente. Obviamente, esto puede controlarse bien con un aumento a corto plazo de la dosis de esteroides cada vez que vuelva a brotar.

Por lo tanto, los CSI/formoterol a demanda deben considerarse equivalentes a la terapia continua con esteroides y una alternativa que se adapta al comportamiento a menudo intuitivo de los pacientes. Esta estrategia terapéutica ya está aprobada en Australia, Nueva Zelanda, Canadá y muchos otros países. En Europa, la EMA se ha negado a aprobar los preparados de CSI/formoterol para una estrategia de este tipo. El profesor Buhl está convencido de que esto cambiará en el futuro. Por el momento, sin embargo, explicó al pleno, “usted se está moviendo fuera de la aprobación con esta ranchera”.

No obstante, ^GINA* ya ha respondido: Desde la perspectiva de una estrategia de reducción del riesgo basada en la población, la iniciativa recomienda los CSI/formoterol como estrategia alternativa para los pacientes mayores de 12 años.

Conclusión

La combinación ICS/formoterol es adecuada como controlador y aliviador de la medicación a demanda.
La dosis de CSI con CSI/formoterol sólo si es necesario es sólo la mitad que la de la terapia de mantenimiento con CSI más SABA
Exacerbaciones menos graves bajo CSI/formoterol sólo si es necesario que bajo terapia de mantenimiento con CSI más SABA.
Efecto comparable de los CSI/formoterol sólo cuando es necesario y de la terapia de mantenimiento con CSI más SABA sobre la inflamación asmática (FeNO).
El riesgo de exacerbación incluso en el asma leve se reduce aproximadamente un 50% con CSI/formoterol sólo cuando es necesario o con terapia de mantenimiento con CSI

Fuente: Pneumo-Update 2019, Mainz (D)

^* Iniciativa Global para el Asma

Literatura: