En 2015, la OMS fijó el objetivo de eliminar la tuberculosis para 2035. Ya los hitos para 2020 -incluida una reducción del 35% de la mortalidad y un 0% de costes catastróficos para las familias afectadas por la enfermedad- sólo podrían alcanzarse, en el mejor de los casos, a medias para 2019. Con el inicio de la pandemia de la corona, el objetivo se ha alejado aún más. Pero la nueva conciencia general resultante sobre las enfermedades infecciosas también encierra oportunidades para la lucha contra la tuberculosis.
El SARS-CoV-2 ha causado 170 millones de nuevos casos y 3,5 millones de muertes en todo el mundo en el último año y medio. En comparación, la tuberculosis (TB) representó 10 millones de nuevos casos y 1,4 millones de muertes en 2019. Se trata, pues, probablemente de las dos enfermedades infecciosas más relevantes, o al menos las más mortíferas, del momento, como nos recordó a modo de introducción el Dr. Ralf Otto-Knapp, especialista en medicina interna, neumología e infectología del Centro de Cuidados Médicos de Helios Klinikum Emil von Behring, Berlín (D). Aunque la mortalidad por tuberculosis se concentra en África central y meridional y, por tanto, en las regiones más pobres del mundo, el coronavirus también afecta a regiones con mayores recursos, como Europa occidental y Norteamérica.
A diferencia del coronavirus, la mortalidad de la tuberculosis se distribuye de forma muy uniforme en todos los grupos de edad, concentrándose como máximo en los pacientes varones de entre 15 y 34 años. Sin embargo, en las regiones con pocos recursos, suelen ser las personas encargadas de mantener a una familia de varias personas.
Recursos compartidos en tiempos de pandemia
En tiempos de pandemia, es necesario compartir los recursos en la atención. Con el inicio de la pandemia de corona, esto se hizo principalmente a expensas de las estructuras de atención a la tuberculosis: por parte de los proveedores, se utilizaron diagnósticos para el SARS-CoV-2, se retiró personal y se recortaron recursos financieros. Todo ello dificultó la búsqueda de un caso de tuberculosis. Esto fue especialmente evidente en los países con mayor incidencia: India, Indonesia, Filipinas y Sudáfrica. Para los pacientes, esto se tradujo en visitas más difíciles al médico debido a los cierres y otras restricciones, los tratamientos deben realizarse en casa – lo que esto significa para el control de infecciones aún no se ha aclarado. Tampoco hay que dejar de mencionar las consecuencias económicas, que a su vez afectan sobre todo a la población más pobre.
Una encuesta realizada por el Comité Central Alemán de Lucha contra la Tuberculosis (DZK) mostró que alrededor de una cuarta parte de todos los consultorios alemanes encuestados han experimentado limitaciones en los exámenes ambientales, en el asesoramiento sobre la tuberculosis y también en el diagnóstico y la atención. Esto afecta principalmente a la búsqueda activa de casos, que representa alrededor del 12% de los casos de tuberculosis en Alemania. No hay datos de Alemania sobre la búsqueda pasiva de casos, pero un estudio italiano del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas de Roma observó un 43% menos de casos en la comparación de 2019 frente a 2020 y, sobre todo, un retraso en el diagnóstico por parte del paciente de 75 días (2020) frente a 30 días (2019). “Eso supone 45 días más para que otras personas se infecten y también para los casos más graves, lo que también demostró radiológicamente la puntuación Timika en este estudio”, afirmó el Dr. Otto-Knapp.
En general, el número de casos en Alemania ya se redujo en 2019, y se espera un nuevo descenso para 2020. Las razones que aduce el Instituto Robert Koch para ello son, por un lado, la menor migración (laboral) desde los países de alta prevalencia, pero también el infradiagnóstico y la infranotificación.
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Impacto del bloqueo en la tuberculosis Los modelos elaborados por la Alianza Alto a la Tuberculosis, una coalición de unas 1.500 organizaciones asociadas con el objetivo de luchar contra la tuberculosis, mostraron, suponiendo un bloqueo de 3 meses y una reanudación de todas las estructuras asistenciales durante 10 meses, que en tales circunstancias podrían producirse 6,3 millones de casos adicionales de tuberculosis y 1,4 millones de muertes adicionales en 2025. |
La edad en COVID-19 es más significativa que la enfermedad tuberculosa
Con respecto a la mortalidad por COVID-19 en pacientes con tuberculosis, existen principalmente estudios de países con alta prevalencia; la mayor recopilación de datos hasta la fecha procede de Sudáfrica, con más de 15.000 pacientes en el sistema sanitario público. Allí se observó un cociente de riesgos instantáneos (aHR, IC del 95%: 1,81-4,04) de 2,7 para la mortalidad durante la enfermedad tuberculosa y de 1,51 (IC del 95%: 1,18-1,93) después de la enfermedad. En Filipinas, el panorama era similar (HR 2,17 durante la enfermedad tuberculosa). “Por supuesto, se trata en ambos casos de sistemas sanitarios difíciles de comparar con las condiciones de Europa Central”, señaló el experto.
Hasta ahora hay pocos datos de los países con baja incidencia. Un análisis de la Red Mundial contra la Tuberculosis (GTN) mostró en 26 centros -principalmente en países de baja incidencia (incluidos Bélgica, Francia, Rusia, España, Suiza e Italia)- que la tasa de mortalidad del 10,6% era, no obstante, significativamente superior a la media, aunque la cohorte era relativamente pequeña (n=69) y heterogénea. Los autores hablan de la edad como un factor de riesgo relevante, que en este estudio parecía ser más significativo que la tuberculosis per se [1].
La perspectiva de disponer de datos más sólidos en un futuro próximo es especialmente prometedora en lo que respecta al subcontinente indio, ya que más de una cuarta parte de todos los casos de tuberculosis se producen aquí cada año y la India también se considera un punto caliente de COVID 19. “Sin duda, aquí cabe esperar un gran número de pacientes coinfectados”.
¿Vacunar a los pacientes tuberculosos contra COVID-19?
¿Cuáles podrían ser las razones detrás de los cursos presumiblemente más graves de COVID-19 en pacientes con tuberculosis? Se discuten en particular las causas inmunológicas: una desregulación común en la respuesta inmunitaria, especialmente en los perfiles polifuncionales de las células CD4. Esto podría crear un doble riesgo de coinfección, lo que daría lugar a una peor COVID-19 evolución y progresión de la tuberculosis.
Todavía no hay datos de estudios sobre el tema de la tuberculosis y la vacunación COVID-19. Un grupo de expertos ha publicado las siguientes recomendaciones en la página web de la DZK:
- Se desconocen las contraindicaciones de la vacunación.
- Sin embargo, en caso de síntomas agudos o efectos secundarios de la terapia antituberculosa, hay que pensar en posponer la fecha de vacunación.
- Actualmente no existe una priorización para los pacientes con tuberculosis, por lo que la decisión individual queda en manos de los médicos tratantes si quieren dar prioridad a sus pacientes con tuberculosis.
Otra cuestión que se debate intensamente en la actualidad en la literatura internacional es si la vacunación antituberculosa (BCG) puede ayudar contra los cursos graves de las infecciones por coronavirus. Los estudios epidemiológicos y retrospectivos sugieren eficacia en este sentido, sobre todo porque se conocen efectos protectores heterólogos contra otras infecciones víricas y, en parte, también bacterianas. Sin embargo, la eficacia de la vacuna BCG contra el coronavirus no está en absoluto demostrada, aclaró el Dr. Otto-Knapp. En el lado de los contra, añadió, ya existe un gran número de vacunas COVID-19 de buen rendimiento y muchas más en desarrollo, mientras que la vacuna BCG escasea en todo el mundo y una mayor escasez podría contribuir a la mortalidad infantil.
Por ello, la Dra. Otto-Knapp subrayó en resumen que es imperativo volver a plantear las prioridades de la tuberculosis en todo el mundo. “Los recursos que se destinaron a luchar contra la pandemia de coronavirus fueron sin duda necesarios, pero ahora tenemos que procurar que otras enfermedades no causen daños mayores”. E incluso si el cuidado de los pacientes de tuberculosis es más difícil a nivel internacional en este momento, las oportunidades que presenta la pandemia de coronavirus deben ser definitivamente aprovechadas: Se han creado estructuras internacionales de investigación que también pueden utilizarse para la investigación de la tuberculosis, hay una mayor atención política a las enfermedades infecciosas y en la población hay una mayor atención a la protección frente a las infecciones, por ejemplo, al uso de mascarillas y a la higiene al toser. También existen sinergias en el diagnóstico y la asistencia que deberían aprovecharse.
Mensajes para llevarse a casa
- La pandemia de coronavirus garantiza un retraso en el diagnóstico y, por tanto, una mayor propagación y un avance de la tuberculosis, que es más difícil de tratar.
- Se supone un mayor riesgo de mortalidad por COVID-19 para la enfermedad tuberculosa, posiblemente también para la progresión de la infección tuberculosa latente. Sin embargo, la base de datos para este supuesto es relativamente débil y procede principalmente de países con alta prevalencia.
- En el caso de daños secundarios causados por la tuberculosis, debe tenerse en cuenta el riesgo debido a la enfermedad secundaria.
- Importante: la continuación constante de la terapia antituberculosa en todos los niveles de atención.
Fuente: Ponencia “COVID-19 y tuberculosis – riesgos y oportunidades” en la sesión “Tuberculosis y otras micobacterias – nuevas recomendaciones y avances”. 61º Congreso de la Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria e.V., 4.6.2021.
Congreso: DGP 2021 digital
Literatura:
- Motta I, et al: Tuberculosis, COVID-19 and migrants: Preliminary analysis of deaths occurring in 69 patients from two cohorts. Pulmonología 2020; 26 (4): 233-240; doi: 10.1016/j.pulmoe.2020.05.002.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2021; 3(3): 24-25 (publicado el 16.9.21, antes de impresión).
