Covid largo: aspectos dermatológicos

En algunos pacientes, se desarrolla una sintomatología cronificante tras la fase aguda de una infección por Covid 19. En las directrices S1 sobre Covid Largo publicadas por diversas sociedades profesionales, se examina esta cuestión desde una perspectiva interdisciplinar. Los cambios cutáneos o la caída del cabello asociados a Covid son autolimitados según el estado actual de los conocimientos; se aconseja una terapia dirigida a los síntomas si el paciente sufre en consecuencia.

El covídico/postcovídico prolongado sigue siendo una enfermedad o dolencia joven, cuya clasificación se encuentra en una fase dinámica [1]. En la literatura en lengua inglesa, también se suelen utilizar los términos “secuelas posagudas de Covid-19”, “síndrome crónico de Covid” o “Covid-19 de larga duración”. En la directriz S1 de Koczulla et al. 2021 Long-Covid/Post-Covid se define del siguiente modo: “Las enfermedades con el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) se denominan Covid-19. Afecta sobre todo a los pulmones, pero también pueden verse afectados otros órganos. En aproximadamente el 10% de los afectados, los síntomas duran más de cuatro semanas. Esta afección se denomina covídica larga o postcovídica. Aún se desconoce si el síndrome postcovídico/largo es una enfermedad por derecho propio” [2]. El criterio temporal mencionado es la presencia de síntomas más allá de 4 semanas tras el inicio de la enfermedad (recuadro, Fig. 1) [1,3]. Pueden verse afectados diferentes sistemas orgánicos. Las causas de las manifestaciones subagudas y crónicas siguen sin estar claras. Se discuten varios mecanismos, como las limitaciones funcionales de múltiples sistemas orgánicos debido al daño tisular, así como la autoinmunidad postviral [5]. La frecuencia de los problemas covídicos largos varía en la bibliografía en función de la fuente de datos y de la población estudiada (por ejemplo, personas hospitalizadas previamente, no hospitalizadas y muestras mixtas) [1]. Que los pacientes más jóvenes con enfermedad leve también pueden verse afectados lo demuestra un estudio de encuesta a través de Internet en el que más de la mitad de los encuestados de entre 30 y 60 años con factores de riesgo bajos, presentaban síntomas covídicos persistentes cuatro meses después de sospecharse o demostrarse la enfermedad covídica 19, que incluían signos de daños en múltiples órganos [7,8].

Las manifestaciones cutáneas asociadas a Covid han despertado un gran interés, como muestra un análisis de Google Trend. Según la directriz de Koczulla et al. Hasta una cuarta parte de los pacientes refieren cambios en la piel tras haberse infectado con Covid-19 [2,9–12].

¿Qué se sabe sobre los cambios en la piel tras una infección por Covid?

El espectro de síntomas es relativamente heterogéneo y abarca desde lesiones cutáneas maculopapulares y livedo reticularis/racemosas hasta lesiones cutáneas urticariales y eritema multiforme o variceliformes [2]. También se han observado los llamados dedos covídicos, que se dan sobre todo en pacientes más jóvenes y apenas sintomáticos. Se trata de engrosamientos azulados y acolchados sobre las pequeñas articulaciones de los dedos de los pies y de las manos que tienen un aspecto muy similar a una lesión de Pernio o Chilblain, pero a menudo son asimétricos y están muy delimitados, por lo que la detección local del SARS-CoV-2 no suele tener éxito [13,14]. Un análisis de un registro estadounidense de manifestaciones dermatológicas del Covid-19 muestra que en 7 de 103 pacientes con sabañones, las lesiones pernioides persistieron durante más de 60 días (recuadro) [15]. Además, se informa de un aumento de la caída del cabello en hasta un 25% de los casos, que dura de semanas a meses tras la infección [17]. Ocasionalmente, se observaron hiperestesia, rágades y exsiccosis de las manos (en el sentido de eccema tóxico de las manos) [18,19].

¿Qué debe tenerse en cuenta en relación con el diagnóstico?

Si se sospecha de un trastorno cutáneo asociado al Covid 19, primero debe detectarse una infección aguda o una infección de transmisión. Sin embargo, un resultado negativo no excluye una asociación. Además del SARS-CoV-2, es útil excluir una génesis inducida por fármacos [20,21]. Además, hay que tener en cuenta que existe una correlación exacerbante entre el Covid-19 y las enfermedades inflamatorias crónicas de la piel como la psoriasis y el lupus eritematoso sistémico, que se caracterizan por citoquinas proinflamatorias y reacciones autoinmunes [10]. Especialmente en pacientes con tratamiento inmunosupresor, se recomienda una aclaración dermatológica especializada y, si es necesario, reumatológica [22–24].

¿Cuáles son los conceptos fisiopatológicos?

De forma análoga a las enfermedades autoinmunes, la desregulación de las células T y B se da por supuesta en los covirus largos [1]. Desde el punto de vista histológico, a veces hay indicios de fenómenos tromboembólicos/trombóticos en pequeños vasos cutáneos, que presumiblemente se basan en complejos inmunes antígeno-anticuerpo cargados de virus (por ejemplo, infiltrados linfocíticos perivasculares o edema intradérmico) [11,25–28]. A medida que la enfermedad progresa, puede desarrollarse una transformación fibrosante del tejido dérmico [29]. La acetilcolinesterasa 2 (ACE2) se expresa en los queratinocitos epidérmicos y foliculares, los fibroblastos dérmicos y las células endoteliales vasculares de la piel y su expresión se correlaciona con parámetros inflamatorios como las células asesinas naturales, las células T citotóxicas y las células B [30]. En cuanto a la livedo reticularis/racemosa y la vasculitis, se sospecha una correlación con el estado de hipercoagulabilidad en Covid-19 [16].

Se recomienda un tratamiento guiado por los síntomas

En la directriz S1 de Koczulla et al. se señala que la mayoría de las lesiones cutáneas descritas en relación con el Covid-19 se curan espontáneamente y sin tratamiento específico en pocas semanas [2]. Se aconseja a los pacientes con una afección que requiera tratamiento, como picores insoportables o lesiones desfigurantes, que utilicen un tratamiento dirigido a los síntomas. Por ejemplo, pueden utilizarse con este fin antihistamínicos o productos externos refrescantes y cubrientes, así como corticosteroides aplicados lesional y localmente durante un breve periodo de tiempo. En casos de exsiccosis, se recomienda el uso de productos externos rehidratantes e hidratantes. Si los síntomas no pueden controlarse y en caso de desarrollo cutáneo destructivo (por ejemplo, necrosis), debe considerarse la derivación a un especialista. Si hay indicios de estrés psicológico en relación con las lesiones cutáneas (por ejemplo, miedo pronunciado a la desfiguración en caso de caída del cabello, lavado compulsivo de las manos), puede ser útil la atención psicosomática conjunta. Debe informarse a los pacientes de que es probable que se produzca una remisión completa de los cambios cutáneos y de la caída del cabello al cabo de cierto tiempo. El cabello crece cíclicamente, y las enfermedades y el estrés pueden provocar trastornos reversibles (recuadro) [2].

Literatura:

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2. Koczulla AR, et al.: S1-Leitlinie Post-COVID/Long-COVID. Registro AWMF nº 020/027, a partir del 12.07.2021.
3. Sivan M, Taylor S. Directriz NICE sobre covídicos largos. BMJ 2020; 371: m4938. DOI:10.1136/bmj.m4938
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PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2022; 32(1): 22-23