El cribado primario del cáncer de cuello uterino ha cambiado en todo el mundo en los últimos años. En Suiza también se están elaborando nuevas recomendaciones. El requisito previo más importante para el éxito sigue siendo la participación en el programa de cribado.
Toda detección precoz del cáncer se basa en el conocimiento de la carcinogénesis del carcinoma a detectar y está diseñada para detectar lesiones precancerosas antes de que aparezcan los síntomas. Los cambios celulares, el desarrollo del carcinoma y la metástasis suelen tardar varios años antes de que aparezcan los síntomas clínicos.
El cribado del cáncer de cuello de útero se basa precisamente en estos conocimientos, para detectar la displasia cervical en una fase temprana, tratarla y evitar su progresión y el desarrollo de carcinomas.
Situación en Suiza
El cribado del carcinoma de cuello uterino está establecido en Suiza desde los años 70, pero su eficacia nunca se ha probado en ensayos aleatorios. La reducción de las tasas de mortalidad que se ha conseguido y se sigue consiguiendo en muchos países refleja el éxito que puede lograrse en última instancia mediante el tratamiento precoz de los precursores displásicos.
La incidencia del carcinoma de cuello uterino en Suiza (4,0 nuevos casos por cada 100.000 mujeres al año) es una de las más bajas del mundo. Reducir aún más la tasa de incidencia requiere un gran esfuerzo en comparación con los países con una incidencia elevada.
En Suiza se ha establecido una detección precoz amplia pero no sistemáticamente organizada por ginecólogos y médicos generalistas, que se basa en las recomendaciones de las sociedades médicas y está cubierta por el catálogo de prestaciones de la Ley del Seguro de Enfermedad. No se realiza en modo alguno como parte de un programa con garantía de calidad. Nuestro cribado sigue basándose en la prueba citológica de frotis del cuello uterino (PAP), que, con su sensibilidad relativamente baja, requiere repeticiones periódicas. Las recomendaciones de la Sociedad Suiza de Ginecología y Obstetricia que siguen siendo válidas desde 2012 estipulan un intervalo de cribado con toma de muestras citológicas de dos años.
Desde la década de 1990, sabemos que prácticamente todos los carcinomas de cuello uterino están asociados al virus del papiloma humano (VPH) (Fig. 1) . Se han desarrollado varias pruebas de detección del VPH que en un principio pretendían aumentar la sensibilidad de la citología vaginal, pero que en la actualidad la están sustituyendo cada vez más. Si se elige una prueba de cribado, hay que asegurarse de que combina una alta sensibilidad (detección de los enfermos correctamente) con una especificidad aceptable (baja tasa de falsos positivos). Es indiscutible que la prueba del VPH por sí sola tiene una sensibilidad mucho mayor que la citología vaginal por sí sola. Esto se demostró claramente en un metaanálisis de cuatro ensayos aleatorizados [1]. Además, una prueba del VPH negativa proporciona un valor predictivo negativo superior al de la citología, lo que permite ampliar los intervalos de tiempo entre las pruebas. Sin embargo, la mayor sensibilidad de la prueba del VPH se produce a expensas de la especificidad. Tiene el inconveniente de que no puede distinguir entre las mujeres infectadas por el VPH y las que están clínicamente enfermas, por lo que no es aconsejable utilizarlo en mujeres menores de 30 años. Sabemos que principalmente las mujeres menores de 30 años están infectadas, pero muestran una tasa de remisión espontánea muy elevada sin haber mostrado nunca cambios displásicos. Sólo con las pruebas del VPH en mujeres de todas las edades, se derivarían más mujeres a exámenes colposcópicos.
En algunos países (Países Bajos, Australia, Bélgica, EE.UU., Turquía, etc.) ya se ha pasado de la citología a la prueba primaria del VPH, mientras que otros países siguen prefiriendo la citología cervical. Los diferentes enfoques del cribado han dado lugar a numerosos debates sobre la estrategia “óptima”, en términos de seguridad del paciente, por un lado, pero también de eficiencia económica. Se plantearon muchas preguntas que los respectivos programas abordaron de forma diferente. Algunos ejemplos son:
- Edad inicial para la prueba del VPH
- Duración del intervalo de cribado
- Diferentes enfoques según el
- Resultado del cribado
- Toma de frotis como autoexamen o en el especialista
- Triaje para hallazgos poco claros
- Procedimiento en caso de positividad para el VPH y citología discreta
- Qué prueba del VPH debe utilizarse
- y cumple los criterios para el cribado primario del VPH?
La prueba conjunta (citología y prueba del VPH al mismo tiempo) fue introducida por EE.UU. en 2012 en mujeres de entre 30 y 65 años. La evaluación ha demostrado que la sensibilidad de esta combinación de pruebas es sólo ligeramente superior a la del cribado del VPH por sí solo.
En los países menos industrializados con escasos recursos financieros y humanos para la atención preventiva/sanitaria, la mortalidad del carcinoma de cuello uterino aumenta considerablemente. El cribado primario del VPH se ha establecido aquí. En muchos lugares, las unidades “móviles” de cribado visitan las regiones rurales de difícil acceso para la atención sanitaria, y la prueba de frotis del VPH suele realizarse mediante “automuestreo”. A continuación, la evaluación de la prueba tiene lugar inmediatamente in situ. Una detección de VPH de “alto riesgo” conduce a un examen vaginal y al tratamiento inmediato del cuello uterino (“ver y tratar”).
CH: ¿Cribado citológico, prueba del VPH o ambos?
En Suiza, se están debatiendo los estudios y hallazgos actuales con el fin de poder hacer recomendaciones actualizadas para un programa de detección precoz del carcinoma de cuello uterino. Básicamente, hay que decir que la participación en un programa de cribado sigue siendo el requisito previo más importante, independientemente del método de cribado que se elija.
La carta de expertos de la Sociedad Suiza de Ginecología y Obstetricia sobre este tema de 2012 ya ha sido actualizada y está disponible para su aprobación final por la Comisión de Garantía de Calidad. Los cambios previstos en las recomendaciones publicadas en 2012 podrían ir en el sentido de una ampliación del intervalo de cribado recomendado. Es probable que no se recomiende el cribado primario del VPH para las mujeres menores de 30 años; en el caso de las mujeres de 30 años o más, puede realizarse la prueba del VPH o la citología cervical; no es probable que se recomiende la prueba conjunta.
Prevención
No se puede hablar de programas de detección sin tener en cuenta la prevención. El 70% de los carcinomas de cuello uterino están causados por los tipos 16 y 18 del VPH, y las vacunas aprobadas Cervarix® y Gardasil® están disponibles contra estos dos tipos en Suiza.
La Comisión Federal para Asuntos de Vacunación (EKIF) recomienda la vacunación de todas las niñas de 11 a 14 años, así como una vacuna de refuerzo para las niñas de 15 a 19 años. La vacunación también se paga ahora en los programas cantonales de vacunación para mujeres de hasta 26 años. Desde 2015, también existe una recomendación de vacunación para los adolescentes varones y, desde julio de 2016, los costes corren a cargo de las cajas de enfermedad en el marco de los programas cantonales de vacunación. Desgraciadamente, el cumplimiento de la vacunación no es elevado, con un 55%, y es más bajo en los cantones donde se producen la mayoría de los carcinomas cervicales. En estudios realizados en países con elevadas tasas de vacunación (por ejemplo, Australia, Escocia) podría demostrarse que los precursores ya displásicos se dan con mucha menos frecuencia. Sin embargo, aunque se pueda aumentar la tasa de vacunación, sigue siendo necesaria la participación en el cribado (con condiciones de cribado adaptadas).
Mensajes para llevarse a casa
- La incidencia del carcinoma de cuello uterino es muy baja en Suiza.
- El cribado primario del cáncer de cuello de útero ha cambiado en todo el mundo en los últimos años, y se siguen evaluando los costes y beneficios del método utilizado.
- Los programas de cribado dependen de los programas de prevención y del cumplimiento de los mismos por parte de la población.
- Una prueba del VPH negativa tiene un valor predictivo negativo superior al de la citología, lo que permite ampliar los intervalos de tiempo entre las pruebas.
- En Suiza se harán nuevas recomendaciones sobre el programa nacional de cribado en las próximas semanas y meses.
Literatura:
- Murphy J, et al: Pruebas del VPH en el cribado cervical primario: revisión sistemática y metaanálisis. J Obstet Gynecol Can 2012; 34: 443-452.
- Tjalma WA, et al: Diferencias en la distribución del tipo de virus del papiloma humano en la neoplasia intraepitelial cervical de alto grado y el cáncer cervical invasivo en Europa. Int J Cancer 2013; 132(4): 854-867.
Para saber más:
- Koliopoulos G, et al: Citología frente a pruebas del VPH para el cribado del cáncer de cuello uterino en la población general. Cochrane Database Syst Rev 2017; 8: CD008587.
- Elfström KM, et al: Duración a largo plazo del efecto protector para las mujeres VPH negativas: seguimiento del ensayo controlado aleatorizado de cribado primario del VPH. BMJ 2014; 348: g130.
- Pollock KG, et al: Reducción de las anomalías cervicales de bajo y alto grado asociada a una elevada aceptación de la vacuna bivalente contra el VPH en Escocia. British Journal of Cancer 2014; 111: 1824-1830.
- Ronco G, Baussano I: Modelización del sistema causal del cribado del cáncer de cuello de útero. Lancet Public Health 2017; 2(2): e61-e62.
- Huh WK, et al: Uso de las pruebas primarias de alto riesgo del virus del papiloma humano para el cribado del cáncer de cuello uterino: guía clínica provisional. Ginecología y Oncología 2015; 136(2): 178-182.
- Jin XW, et al: Coste-eficacia de la prueba primaria del VPH, la citología y la prueba conjunta como cribado del cáncer de cuello uterino en mujeres mayores de 30 años. J Gen Intern Med 2016; 31(11): 1338-1344.
- Schiffman M, et al: Rendimiento relativo de los componentes de VPH y citología del cotesting en el cribado cervical. J Natl Cancer Inst 2017. DOI: 10.1093/jnci/djx225 [Epub ahead of print].
- Gage JC, et al: Tranquilidad frente al riesgo futuro de precáncer y cáncer conferida por una prueba negativa del virus del papiloma humano. J Natl Cancer Inst 2014 Jul 18; 106(8). pii: dju153.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2018; 6(2): 18-20.
