Los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn que se someten a colonoscopias de vigilancia reducen significativamente el riesgo de morir de cáncer colorrectal. La videoendoscopia con luz blanca (WLE) sigue considerándose el estándar, pero también se han establecido otros procedimientos. Un experto del Hospital Cantonal de St. Gallen proporcionó información sobre las ventajas y desventajas de los distintos métodos.
La cromoendoscopia (CE), en la que se rocía pintura (normalmente azul), puede realzar de este modo el contraste entre la mucosa normal y la patológicamente conspicua, explicó el Prof. Dr. Jan Borovicka, Jefe del Departamento de Endoscopia, Clínica de Gastroenterología/Hepatología, Hospital Cantonal de San Gall. Sin embargo, un estudio publicado en octubre de 2020 por el Swiss IBD Cohort Study Group dirigido por Giulia Santi de la Universidad de Lausana [1] descubrió que de 309 colonoscopias realizadas, sólo 23 (7,4%) se hicieron por cromoendoscopia. Incluso la cromoendoscopia virtual, con un 15,5%, es utilizada con mucha menos frecuencia por los gastroenterólogos de lo que cabría pensar. A pesar de las recomendaciones internacionales actuales, un número significativo de pacientes no recibe una monitorización endoscópica adecuada, señala la profesora Borovicka. Según él, un mayor uso de la cromoendoscopia, el control del tiempo de retirada y una preparación intestinal adecuada mejorarían la calidad del cribado del CCR. La adhesión a las directrices de cribado y la calidad endoscópica deben promoverse y normalizarse en consecuencia.
Biopsia: ¿al azar o selectiva?
Una pregunta clave: ¿Siguen siendo útiles las biopsias aleatorias para detectar neoplasias en pacientes con EII sometidos a colonoscopia de vigilancia con cromoendoscopia? En un amplio estudio [2] de 1000 pacientes con EII (495 con colitis ulcerosa, 505 con enfermedad de Crohn) con riesgo de neoplasia, la cromoendoscopia con biopsias selectivas y la extirpación endoscópica de lesiones resecables detectaron a la mayoría de los pacientes con neoplasia. El porcentaje adicional de pacientes con neoplasias detectadas únicamente mediante biopsias incidentales fue de alrededor del 15%. La detección de neoplasia mediante biopsias aleatorias se asoció con una histología personal de neoplasia, colangitis esclerosante primaria (CEP) concomitante y un colon tubular. La probabilidad de encontrar neoplasias mediante biopsias aleatorias es casi nula en los pacientes que carecen de estos tres factores de riesgo, lo que representa la mayoría de los pacientes, según el experto.
La mayoría de los gastroenterólogos suizos no recurren al azul de metileno o al índigo carmín, razón (probable) del escepticismo: lleva tiempo y es difícil de interpretar. Sin embargo, las directrices de SURFACE para el uso de la cromoendoscopia en la colitis ulcerosa (CU), que siguen siendo válidas (Tab. 1), datan de 2004 y ya entonces aconsejaban la detección con colorantes.
CE frente a WLE
A pesar de las técnicas de imagen avanzadas, como la autofluorescencia (AFI), la imagen de banda estrecha (NBI), la WLE de alta definición o la CE, los endoscopistas especializados no pueden identificar con fiabilidad las lesiones displásicas.
La cromoendoscopia de alta resolución puede ser superior a la endoscopia de luz blanca de alta resolución en el seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, pero la endoscopia de luz blanca de alta resolución sigue siendo el estándar. Esto también se demostró en un estudio sueco [4] en el que 305 pacientes con CU o enfermedad de Crohn se sometieron a una colonoscopia. Se encontraron lesiones displásicas en 17 pacientes con HD-CE y en 7 pacientes con HD-WLE (p=0,032). El 20% de estos pacientes con displasia se identificaron únicamente mediante el análisis de biopsias aleatorias. 3 pacientes (33%) tenían CEP.
Por lo tanto, los investigadores concluyeron que la cromoendoscopia HD era superior a la endoscopia HD con luz blanca cuando ambas se realizaban con toma de biopsias aleatorias para detectar la displasia por colonoscopia. Pero la HD-WLE sigue siendo una buena opción, afirma la profesora Borovicka. Sin embargo, también señaló que, debido a la rara aparición de la displasia, son necesarios estudios con poblaciones de pacientes más amplias para poder hacer afirmaciones más válidas.
La sociedad profesional recomienda el uso rutinario
El experto concluyó refiriéndose a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) para la detección y diferenciación de la neoplasia colorrectal en la enfermedad inflamatoria intestinal, cuya última versión se publicó en 2019.
En él, el ESGE recomienda el uso rutinario de la cromoendoscopia pancreática con colorantes o la cromoendoscopia virtual con biopsias dirigidas para la vigilancia de neoplasias en pacientes con colitis de larga evolución cuando se encuentran en una fase quiescente de la enfermedad (recomendación fuerte, evidencia moderada). Por el contrario, puede omitirse una biopsia incidental de cuatro cuadrantes si la actividad de la enfermedad es tranquila (recomendación fuerte, evidencia fuerte).
La sociedad profesional también sugiere que en pacientes de alto riesgo con antecedentes personales (neoplasia colónica, colon tubular, estenosis, PSC) las biopsias cromoendoscópicas dirigidas pueden combinarse con biopsias aleatorias de cuatro cuadrantes cada 10 cm en el colon, pero sólo existe una recomendación débil y escasa evidencia al respecto.
Mensajes para llevarse a casa
- Los cánceres asociados a la colitis tienen una patogénesis diferente a la del cáncer colorrectal esporádico.
- Las biopsias dirigidas sólo con colonoscopia de alta resolución son actualmente la técnica de elección.
- En pacientes con PSC, histología de neoplasia colónica o colon tubular, deben añadirse biopsias aleatorias.
- La cromoendoscopia virtual no tiene ningún valor añadido con respecto a la colonoscopia de vigilancia (ningún beneficio adicional con respecto a la luz blanca de alta resolución sola o a la cromoendoscopia de alta resolución).
Congreso: IBDnetTalk, 17.03.2022
Literatura:
- Santi G, Michetti P, Froehlich F, et al: Cumplimiento de las recomendaciones y calidad de la vigilancia endoscópica del cáncer colorrectal en la colitis ulcerosa de larga evolución. Inflamm Intest Dis 2021; 6: 25-31; doi: 10.1159/000511010.
- Moussata D, Allez M, Cazals-Hatem D, et al: ¿Siguen siendo útiles las biopsias aleatorias para la detección de neoplasias en pacientes con EII sometidos a colonoscopia de vigilancia con cromoendoscopia? Gut 2018; 67(4): 616-624; doi: 10.1136/gutjnl-2016-311892.
- Rutter M, Bernstein C, Matsumoto T, et al: Aspecto endoscópico de la displasia en la colitis ulcerosa y papel de la tinción. Endoscopia 2004; 36(12): 1109-1114; doi: 10.1055/s-2004-826049.
- Alexandersson B, Hamad Y, Andreasson A, et al: Cromoendoscopia de alta definición superior a la endoscopia de luz blanca de alta definición en la vigilancia de las enfermedades inflamatorias intestinales en un ensayo aleatorizado. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18(9): 2101-2107; doi: 10.1016/j.cgh.2020.04.049.
PRÁCTICA GP 2022; 17(5): 28-29
